第4号様式(第9条関係)
年　　月　　日

　　京都府知事　　　　　　　様

補助申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者名	　	

　　年度京都府障害者雇用施設整備事業等事業費補助金交付申請書

　京都府障害者雇用施設整備事業等事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　実施事業(該当するものを○で囲むこと。)
　(1)　障害者雇用施設整備事業
　(2)　障害者定着支援事業

2　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　補助申請者に係る常時雇用労働者数　　　　　　　　　人

4　添付書類
　(1)　事業計画書(別紙1)
　(2)　事業収支予算書(別紙2)
　(3)　その他参考となる資料

別紙1
事業計画書
事業者等の名称	　	
主たる事務所の所在地	　	
主な事業内容	　	
直前の6月1日における法定雇用障害者数(a)	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
直前の6月1日における実雇用障害者数(b)	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
　	(b)の値が(a)より少ない場合、
(a)の雇用達成計画
※具体的に記載すること。	　	
対象事業所名	　	
対象事業所の所在地	　	
対象事業所の主な事業内容	　	
対象事業所に係る常時雇用労働者の状況	　　常時雇用労働者数　　　　　人
　　　　　　　うち障害者　　身体障害者　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　(うち重度身体障害者　　　　　人)
　　　　　　　　　　　　　　知的障害者　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　(うち重度知的障害者　　　　　人)
　　　　　　　　　　　　　　精神障害者　　　　　人	
実施する事業の種類(該当するものを○で囲むこと。)	障害者雇用施設整備事業　　　・　　　障害者定着支援事業	
　	対象となる雇用者の障害特性、人数、業務内容、採用(予定)時期等	　	
	課題となっている具体的な内容	　	
　	実施内容	　	
	障害者雇用施設整備事業の場合は利用開始予定日、障害者定着支援事業の場合は事業完了予定日	年　　　月　　　日	
	事業によって見込まれる効果	　	
補助対象事業に係る本補助金以外の補助金等の活用予定	有：補助金等の名称(　　　　　　　　　　)
・
無	
その他特記事項	　	

別紙2

事業収支予算書

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	
府補助金	　	
自己資金	　	
国の助成金(a)	　	
その他収入(b)	　	
合計	　	

2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
合計(c)	　	

3　補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　補助対象経費｛(c)－(a)－(b)｝×15／100(1,000円未満切り捨て)
　※　補助申請者に係る常時雇用労働者数が1,000人未満の場合は、補助率3／10