第5号様式(第9条関係)
年　　月　　日

　　京都府知事　　　　　　　様

補助申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者名	　	

　　年度京都府障害者雇用施設整備事業等事業費補助金交付申請書

　京都府障害者雇用施設整備事業等事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　実施事業(該当するものを○で囲むこと。)
　(1)　特例子会社設立等推進事業
　(2)　特定組合等認定推進事業
　(3)　障害者多数雇用事業所設置法人設立等推進事業

2　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　添付書類
　(1)　事業収支決算書(別紙1)
　(2)　事業実施報告書(別紙2)
　(3)　特例子会社等の定款の写し
　(4)　特例子会社等について厚生労働大臣の認定を受けたことを証する書面の写し
　(5)　補助事業の実施状況を示す写真
　(6)　経費の支払を確認することができる資料
　(7)　その他知事が必要と認める資料

別紙1

事業収支決算書

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	
府補助金	　	
自己資金	　	
国の助成金(a)	　	
その他収入(b)	　	
合計	　	

2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
合計(c)	　	

3　補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　補助対象経費｛(c)－(a)－(b)｝×15／100(1,000円未満切り捨て)
　※　補助申請者に係る常時雇用労働者数が1,000人未満の場合は、補助率3／10

別紙2
事業実施報告書

1　事業所の概要
名称	　	
所在地	　	
事業の種類	　	
設立年月日	　　年　　　月　　　日	操業開始年月日	　　年　　　月　　　日	
特例子会社設立等推進事業又は特定組合等認定推進事業にあっては、法第44条第1項、第45条第1項又は第45条の3第1項の規定による認定を受けた日	　　年　　　月　　　日	
特例子会社等に係る常時雇用労働者の状況	　　常時雇用労働者数　　　　　人
　　　　　　　うち障害者　　身体障害者　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　(うち重度身体障害者　　　　　人)
　　　　　　　　　　　　　　知的障害者　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　(うち重度知的障害者　　　　　人)
　　　　　　　　　　　　　　精神障害者　　　　　人	

2　事業実施内容