第4号様式(第5条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
氏名　　　　　　　　　
高等学校定時制課程等修学奨励金貸与辞退届
次のとおり修学奨励金の貸与を受けることを辞退します。
1　辞退期日
2　理由
備考　本人が、未成年者であるときは、その法定代理人の連記が必要です。