第11号様式(第32条、第34条関係)
緑化計画書(新規・変更)
(宛先)　京都府知事	年　　　月　　　日　	
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　
電話　　　　―　　　　―　　　　　	

　京都府地球温暖化対策条例第28条(第29条)の規定により提出し(届け出)ます。	
建築物の名称	　	
建築物の種類	　	建築行為種別	　　□新築　　□改築	
建築行為場所	　	
緑化着手予定年月日	　　年　　月　　日	緑化完了予定年月日	　　年　　月　　日	
建ぺい率
パーセント	敷地面積
平方メートル	建築(改築)面積
平方メートル	
利用等可能な屋上の有無　　□　有　 □　無	屋上面積　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
緑化面積	　	樹木	地被植物
(芝生を含む。)	花壇等	水流・池等	附属施設等	面積計	
	地上部	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	①
平方メートル	
	　	地上	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	
		壁面	　	(メートル)
平方メートル	　	　	　	平方メートル	
	建築物上	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	②
平方メートル	
	　	屋上部	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	
		ベランダ等	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	
		壁面部	　	(メートル)
平方メートル	　	　	　	平方メートル	
		太陽光発電装置	　	　	　	　	　	平方メートル	
	計	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	③
平方メートル	
	緑化面積の振替え	建築物上又は地上部の緑化が困難な理由	振替面積	地上部	④
平方メートル	
				建築物上	⑤
平方メートル	
確認	地上部緑化必要面積
A　　　平方メートル	建築物上緑化必要面積
B　　　平方メートル	緑化必要面積(A＋B)
C　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
	□　適　　□　否	□　適　　□　否	□　適　　□　否	
	◎緑化基準は、A≦①－④、B≦②－⑤、C≦③の関係を満たす必要があります。	

かん

緑化施設管理計画	緑化施設管理者	　	
	緑化施設管理内容	灌水施設	地上部(□自動　□手動)　　屋上部(□自動　□手動)	
		□管理者が自主管理　□専門業者にすべて委託　□専門業者に部分委託	
		※部分委託の場合は、委託する内容を明記してください。	
連絡先	担当部署	　	
	担当者氏名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
	ファクシミリ番号	　	
　注　1　該当する□には、レ印を記入してください。
　　　2　変更計画については、変更箇所の下段に変更前の内容を、上段に変更後の内容を朱書きしてください。
　　　3　面積は、小数第1位にとどめ、小数第2位以下を四捨五入してください。
　添付図書
　　　1　位置図(行為地又は建築物等の位置及び方位を示すもの)、緑化計画平面図、緑化計画断面図、求積図、建築物立面図(2面以上)及び樹木等一覧表(別紙)
　　　2　届出者と緑化計画(変更)書作成者が異なる場合は、委任状

(別紙)
樹木等一覧表
樹木
　	(1)の算出方法による面積(平方メートル)	(2)の算出方法による面積(平方メートル)	(3)の算出方法による面積(平方メートル)	計(平方メートル)	
地上部	A	D	G	　	
屋上部	B	E	H	　	
ベランダ等	C	F	I	　	
　(1)　樹冠の水平投影面積で算出する樹木
　	規格	樹種名	単木面積
(平方メートル)	本数	緑化面積
(平方メートル)	備考	
地上部	H＝　　C＝　　W＝	　	　	　	　	　	
	H＝　　C＝　　W＝	　	　	　	　	　	
	計	　	A	　	
屋上部	H＝　　C＝　　W＝	　	　	　	　	　	
	H＝　　C＝　　W＝	　	　	　	　	　	
	計	　	B	　	
ベランダ等	H＝　　C＝　　W＝	　	　	　	　	　	
	H＝　　C＝　　W＝	　	　	　	　	　	
	計	　	C	　	
　(2)　樹高に応じて算出した円の面積で算出する樹木
　	樹高	樹種名	単木面積
(平方メートル)	本数	緑化面積
(平方メートル)	備考	
地上部	1メートル以上2.5メートル未満	　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	
	2.5メートル以上4メートル未満	　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	
	4メートル以上	　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	
	計	　	D	　	
屋上部	1メートル以上2.5メートル未満	　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	
	2.5メートル以上4メートル未満	　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	
	4メートル以上	　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	
	計	　	E	　	
ベランダ等	1メートル以上2.5メートル未満	　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	
	2.5メートル以上4メートル未満	　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	
	4メートル以上	　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	
	計	　	F	　	
　(3)　植栽基盤部分の水平投影面積で算出する樹木
　	樹高	樹種名	係数	本数	算出面積
(平方メートル)	植栽基盤面積等	緑化面積
(平方メートル)	
地上部	1メートル未満	　	1	　	　	②
平方メートル	G	
		　		　	　			
	1メートル以上2.5メートル未満	　	4	　	　			
		　		　	　			
	2.5メートル以上4メートル未満	　	10	　	　			
		　		　	　			
	4メートル以上	　	18	　	　			
		　		　	　			
	計	　	①			
屋上部	1メートル未満	　	1	　	　	④
平方メートル	H	
	1メートル以上2.5メートル未満	　	4	　	　			
	2.5メートル以上4メートル未満	　	10	　	　			
	4メートル以上	　	18	　	　			
	計	　	③			
ベランダ等	1メートル未満	　	1	　	　	⑥
平方メートル	I	
	1メートル以上2.5メートル未満	　	4	　	　			
	2.5メートル以上4メートル未満	　	10	　	　			
	4メートル以上	　	18	　	　			
	計	　	⑤			
注　(3)の算出手法は、①≧②、③≧④、⑤≧⑥の条件を満たしている場合において、緑化面積に植栽基盤面積の値を記入してください。
地被植物(芝生を含む。)
　	規格	植物名	緑化面積(平方メートル)	備考	
地上部	　	　	　	　	
屋上部	　	　	　	　	
ベランダ等	　	　	　	　	
壁面部	延長　　メートル×1メートル	　	　	　	
花壇等
　	規格	植物名	緑化面積(平方メートル)	備考	
地上部	　	　	　	　	
屋上部	　	　	　	　	
ベランダ等	　	　	　	　	
水流・池等
　	形状	緑化面積(平方メートル)	備考	
地上部	　	　	　	
屋上部	　	　	　	
ベランダ等	　	　	　	
附属施設等
　	名称	基数	施設面積(平方メートル)	備考	
地上部	　	　	　	　	
屋上部	　	　	　	　	
ベランダ等