第12号様式(第36条関係)
緑化工事完了届出書
(宛先)　京都府知事	年　　　月　　　日　	
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　
電話　　　　―　　　　―　　　　　	

　京都府地球温暖化対策条例第30条の規定により届け出ます。	
計画書受理年月日・番号	　　　年　　月　　日・　　　　　第　　　　　号	
計画変更書受理年月日・番号	　　　年　　月　　日・　　　　　第　　　　　号	
建築物の名称	　	
建築物の種類	　	建築行為種別	　□新築　　□改築	
建築行為場所	　	
緑化着手年月日	　　年　　月　　日	緑化完了年月日	　　年　　月　　日	
建ぺい率
パーセント	敷地面積
平方メートル	建築(改築)面積
平方メートル	
利用等可能な屋上の有無　　□　有 　□　無	屋上面積　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
緑化面積	　	樹木	地被植物
(芝生を含む。)	花壇等	水流、池等	附属施設等	面積計	
	地上部	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	①
平方メートル	
	　	地上	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	
		壁面	　	(メートル)
平方メートル	　	　	　	平方メートル	
	建築物上	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	②
平方メートル	
	　	屋上部	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	
		ベランダ等	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	
		壁面部	　	(メートル)
平方メートル	　	　	　	平方メートル	
		太陽光発電装置	　	　	　	　	　	平方メートル	
	計	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	③
平方メートル	
	緑化面積の振替え	建築物上又は地上部の緑化が困難な理由	振替面積	地上部	④
平方メートル	
				建築物上	⑤
平方メートル	
確認	地上部緑化必要面積
A　　　平方メートル	建築物上緑化必要面積
B　　　平方メートル	緑化必要面積(A＋B)
C　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
	◎緑化基準は、A≦①－④、B≦②－⑤、C≦③の関係を満たす必要があります。	
	□　適　　□　否	□　適　　□　否	□　適　　□　否	

かん

緑化施設管理計画	緑化施設管理者	　	
	緑化施設管理内容	灌水施設	地上部(□自動　□手動)　　屋上部(□自動　□手動)	
		□管理者が自主管理　□専門業者にすべて委託　□専門業者に部分委託	
		※部分委託の場合は、委託する内容を明記してください。	
　注　1　該当する□には、レ印を記入してください。
　　　2　面積は、小数第1位にとどめ、小数第2位以下を四捨五入してください。
　添付図書　緑化完了平面図及びカラー写真