第13号様式(第3条関係)

生活保護法に基づく保護(保護変更)申請書

広域振興局長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　	保護を必要とする方	住所又は居所
氏名	
申請者	住所又は居所
氏名　　　　　　　　　　
保護を必要とする方との関係　(　　)	
　下記のとおり生活保護法に基づく保護(保護の変更)の申請をします。
記	
家族の状況	番号	続柄	氏名
(個人番号)	性別	年齢	生年月日	学歴	職業	健康状態	摘要	
	1	世帯主	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
	2	　	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
	3	　	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
	4	　	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
	5	　	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
	6	　	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
	7	　	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
	8	　	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
	9	　	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
	10	　	　	男女	　	　	　	　	　	　	
																						
家族のうち別な場所に住んでいる者があるときは、その者の氏名と住んでいるところ	　	
現在までに保護を受けたことのあるときは、その状況	　	
受けたい保護の種類	生活　住宅　教育　介護　医療　出産　生業　葬祭	
保護を受けたい理由	　	
資産の状況	収入の状況	
別添「資産申告書」のとおり	別添「収入申告書」のとおり	
援助をしてくれる者	世帯主との関係	氏名	住所	受けている援助の内容及び将来の見込み