第13号様式の2(第3条関係)
保護変更申請書
(傷病届)
1　医療　2　治療材料　3　施術(柔道整復・あん摩・マッサージ・はり・きゆう)　4　移送
　	※受理年月日	年　月　日	※指定医療機関名	
　		
患者の氏名	(　　　　年　　月　　日生)
男・女	居住地	　	職業	　		
世帯主氏名	　	現在受けている扶助の種類	生・住・教・介・医・その他		
病状及び理由	　	社保関係	有　健、共
無　その他(　　　　　　　　　　)	※発行取扱者	
上記のとおり生活保護法に基づく保護の変更を申請します。
年　　月　　日
広域振興局長　様		
申請者	住所又は居所
氏名
患者との関係