第14号様式(第3条関係)
葬祭扶助申請書

年　　月　　日　
　広域振興局長　様

申請者　　住所又は居所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下記のとおり生活保護法に基づく保護の申請をします。
記	
死者	氏名	　	葬祭を行う者との関係	　	
	生年月日	年　　月　　日	死亡年月日	年　　月　　日	
	死亡時の住所又は居所	　	
葬祭地	　	火葬地	　	
葬祭日	年　　　月　　　日	
葬祭費	遺留金品	差引不足額	
円	円	円