第14号様式の2(第3条関係)
資産申告書
年　　月　　日

広域振興局長　様
申告者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

現在の私の世帯の資産の保有状況は、下記のとおり相違ありません。

1　不動産
土地	(1)　宅地	有・無	延べ面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
			　	　	　	　	有・無	　	
	(2)　田畑	有・無							
							有・無		
	(3)　山林
その他	有・無							
							有・無		
建物	(1)	持家
借家・借間
いずれかを○で囲んでください。	延べ面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
	居住用		　	　	(家賃　　円)	　	有・無	　	
	(2)　その他	有・無					有・無		
2　現金、預貯金、有価証券等
現金	有・無	円	
預貯金	有・無	預金先	口座番号	口座氏名	預貯金額	
		　	　	　	　	
有価証券	有・無	種類	額面	評価概算額	
		　	　	　	
表

生命保険その他の保険	有・無　有・無	契約先	契約金	保険料	
		　	　	　	
3　その他の資産
自動車
自動二輪を含む。	有・無	使用状況	所有者氏名	車種	排気量	年式	
		使用
未使用	　	　	　	　	
貴金属	有・無	品名	
			
その他高価なもの	有・無		
			
4　負債(借金)
有・無	金額	借入先	
			
	　	　	
			
(記入上の注意)
1　この申告書は、保護を受けようとする者が記入してください。
2　資産の種類ごとにその有無について○で囲んでください。土地については借地等の場合も記入してください。
3　有を○で囲んだ資産については、下記に従つて記入してください。
(1)　同じ種類の資産を複数保有している場合は、そのすべてを記入してください。
(2)　有価証券は、例えば「株券、国債」等と記入し、その評価概算額は現在売却した場合のおおよその金額を記入してください。
(3)　貴金属は、例えば「ダイヤの指輪」と記入してください。
4　書ききれない場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上添付してください。
5　不実の申告をして不正に保護を受けた場合は、生活保護法第85条又は刑法の規定により処罰されることがあります。
裏