第14号様式の3(第3条関係)
収入申告書
　　　　　　広域振興局長　　様
年　　月　　日
申告者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　私の世帯の総収入は、下記のとおり相違ありません。
1　働いて得た収入
働いている者の氏名	仕事の内容勤め先(会社名)等	区分	当月分
(見込額)	前3箇月分	
				(　　)
　月分	(　　)
　月分	(　　)
　月分	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費①	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費②	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費③	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
必要経費(前月分)の主な内容	①	
	②	
	③	
2　年金、児童扶養手当等による収入(受けているものを○で囲んでください。)
受給している者の氏名	種別	収入月額	
　	国民年金・厚生年金・恩給・
児童手当・児童扶養手当・
特別児童扶養手当・雇用保険・
傷病手当金
その他(　　　　　　　　　　)	円	
　	国民年金・厚生年金・恩給・
児童手当・児童扶養手当・
特別児童扶養手当・雇用保険・
傷病手当金
その他(　　　　　　　　　　)	円	
　	国民年金・厚生年金・恩給・
児童手当・児童扶養手当・
特別児童扶養手当・雇用保険・
傷病手当金
その他(　　　　　　　　　　)	円	
3　仕送りによる収入
有　・　無	区分	内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円	　	
	現物による収入	米・野菜・魚介
(譲り受けたものを○で囲んでください。)	　	
　注　　　月　　日までに京都府広域振興局に提出してください。
表
4　その他の収入
有　・　無	区分	内容	収入	
	生命保険等の給付金	　	円	
	財産収入
(土地及び家屋の賃貸料等)	　	円	
	その他	　	円	
5　その他将来において見込みのある収入(上記1から4までに記入したものを除く。)
有　・　無	内容	収入見込額	
	　	円	

6　働いて得た収入がない者(義務教育終了前の者は、記入する必要はありません。)
氏名	働いて得た収入がない理由	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
(記入上の注意)
　1　この申告書は、保護を受けようとする者が記入してください。
　2　「1　働いて得た収入」欄は、給与、日雇、内職、農業、事業等による収入の種類ごとに記入してください。
　3　農業収入については、前1年間の総収入のみを当月分の欄に記入してください。
　4　必要経費欄には、収入を得るために必要な交通費、材料代、仕入代、社会保険料等の経費の総額を記入してください。
　5　3から5までの収入は、その有無について○で囲んでください。有を○で囲んだ収入については、その右欄にも記入してください。
　6　書ききれない場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上、添付してください。
　7　収入のうち証明書等を取ることができるもの(例えば、勤務先の給与証明書、各種保険支払通知書等)は、この申告書に必ず添付してください。
　8　この申告書を指定期日までに提出しないときは、保護の変更、廃止又は停止をすることがあります。
　9　不実の申告をして不正に保護を受けた場合、生活保護法第85条又は刑法の規定により処罰されることがあります。
　10　申告した後に、申告時の見込みに比べ収入の変動があつたときは、生活保護法第61条の規定により速やかに届け出てください。
裏