第14号様式の4(第3条関係)
同意書

　生活保護法(以下「法」という。)による保護の決定若しくは実施又は法第77条若しくは第78条の規定の施行のために必要があるときは、私及び私の世帯員(以下「私等」という。)の下記に掲げる事項(保護が廃止されたときは、下記の2及び5に掲げる事項のうち保護を受けていた期間以外の期間に係るものを除く。)につき、京都府広域振興局長が官公署、日本年金機構若しくは共済組合等(以下「官公署等」という。)に対し、必要な書類の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社、私等の雇主その他の関係人(以下「銀行等」という。)に報告を求めることに同意します。
　また、京都府広域振興局の調査又は報告の要求に対し、官公署等又は銀行等が報告することについて、私等が同意している旨を官公署等又は銀行等に伝えて構いません。

記
1　氏名及び住所又は居所
2　資産及び収入の状況(生業若しくは就労又は求職活動の状況、扶養義務者の扶養の状況及び他の法律に定める扶助の状況を含む。)
3　健康状態
4　他の保護の実施機関における保護の決定及び実施の状況
5　支出の状況

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　

世帯主氏名　　　　　　　　　　　　
世帯員氏名　　　　　　　　　　　　

　広域振興局長　　　　様