第17号様式(第3条関係)
給与証明書
年　　月　　日	
事業所(雇主)	所在地	　	
	名称		
	代表者氏名	　	
下記のとおり証明します。	
勤務者	氏名	　	職名及び勤務内容	　	給与の定例支給日	毎月　　日	
	住所	　	採用年月日	年　　月　　日	
区分	次回支給見込み　　月分	前3箇月分	
		月分	月分	月分	
勤務(就労)日数	日	日	日	日	
給与額	基本給	　	円	円	円	
	日給(　　日分)	　	　	　	　	
	家族手当(　人)	　	　	　	　	
	地域手当	　	　	　	　	
	通勤手当	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	時間外手当	　	　	　	　	
	賞与	　	　	　	　	
	小計(ア)	　	　	　	　	
控除額	所得税	　	　	　	　	
	市町村民税	　	　	　	　	
	健康保険料	　	　	　	　	
	厚生年金保険料	　	　	　	　	
	雇用保険料	　	　	　	　	
	労働組合費	　　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	小計(イ)	　	　	　	　	
差引支給額(ア－イ)	　	　	　	　	
賞与又はその他の特別給与	支給予定月日	月　　日	支給月日	月　　日	
	支給予定額	円	支給額	円	
現物給与	品名		数量		価格		
向う1年間の昇給予定月日及び昇給額	月　日
円	月　日
円	月　日
円	
健康保険	記号	　	番号	　	等級	　	扶養家族数	　	
注　1　次回(翌月又は本月)及び前3箇月分の期間における給与及び源泉徴収等について記入してください。
2　事実と違つた証明をした場合は、生活保護法第85条の規定によつて処罰されることがあります。