第23号様式(第38条関係)
年月日
京都府知事　　　　様	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　　	法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
野生動植物保護地区内行為許可申請書
野生動植物保護地区内において、次のとおり野生動植物の捕獲若しくは殺傷又は採取	
若しくは損傷を行いたいので、京都府環境を守り育てる条例	第77条第3項第6号	
	第82条において準用する	
　　	の規定により申請します。	
第77条第3項第6号		
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
行為地及びその付近の状況	　　	
捕獲し、若しくは殺傷し、又は採取し、若しくは損傷する動植物の種類及び数量	　　	
施行方法	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
他の法令等による許可、届出等の状況	　　	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、動植物の捕獲・殺傷・採取・損傷の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
2「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
3申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。