第22号様式(第3条関係)
※
承認期間	左記期間中の医療の給付を承認し、必要な医療券及び医療要否意見書を発行してよろしいか。	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで
(　　　箇月間)	決裁	　	
医療要否意見書
　	※
1医科　2歯科	※
新規　　継続(単・併)	※
受理年月日	
年　　月　　日	
(ケース番号)　　　　　　　　　　(居住地)
(氏名)
　　　　　(　　歳)に係る　　月　　日以降の医療の要否について意見を求めます。
年　　月　　日
院(所)長　様
広域振興局長　　　　　　　　　　印	
傷病名又は部位	(1)
(2)
(3)	初診年月日	(1)　　年　月　日
(2)　　年　月　日
(3)　　年　月　日	転帰	年　月　日	
					治癒	死亡	中止	
主要症状及び今後の診療見込	　	
診療見込期間	入院外	箇月間　日間	概算医療費	(1)　今回診療日以降1箇月間	(2)　第2箇月目以降第6箇月目まで	京都府広域振興局への連絡事項	　	
	入院	箇月間　日間		円
(入院料　　円)	円
(入院料　　円)			
上記のとおり(1入院外　2入院)医療を(1要する　2要しない)と認めます。
年　　　月　　　日
広域振興局長　様	
　	指定医療機関の所在地及び名称
院(所)長
担当医師	　	
※
嘱託医の意見	入院外　箇月　日間
入院　箇月　日間	の必要を認めます。　　　　　　　　　　　	
表
注
この意見書を提示した患者で(新規)のものは、新規に生活保護法による保護を申請している世帯の者ですから診察料等を患者から徴収してください。
(継続)のものは、生活保護法による保護を受けている世帯の者ですから診察料等を患者から徴収しないでください。
なお、患者に後日医療券が交付された場合には、その医療券により診療報酬明細書を作成の上、支払基金あて請求してください。
また、この場合、診察料等の徴収額が、その医療券に記載されている「本人支払額」欄の金額を超過している場合には、その超過額を患者に返してください。
(記入要領)
1　この意見書は、生活保護法による医療扶助を受けようとするとき又は現に受けている医療扶助の停止又は廃止を行う場合に必要となる大切な資料ですので、できるだけ詳しく、かつ、正確に記入してください。
ただし、精神疾患の傷病による入院医療については別に定める様式により記入してください。
2　診断が確定せず、傷病名に疑義がある場合には「傷病名又は部位」欄には○○の疑いと記入してください。
3 「初診年月日」欄には費用負担関係のいかんにかかわらず、その傷病についての初診年月日を記入してください。
4　「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降1箇月間」にはこの意見書による診療日以降1箇月間に要する医療費概算額を、「(2)第2箇月目以降第6箇月目まで」には1箇月を超えて診療を必要と認めるものについて、第2箇月目以降第6箇月目までに要する医療費概算額を記入し、(　)内に入院料を再掲してください。
なお、継続で併の場合は、記入する必要はありません。
5　この意見書を提出した患者が急性期医療の定額払い方式の対象患者(以下「対象患者」という。)となる場合には、次のように記入してください。
　(1)　「医療要否意見書」の次に「(医科入院定額支払用)」と記入してください。
　(2)　既に対象患者として入院している患者からこの意見書が提出された場合は、「診療見込期間」欄の「入院」には、総入院期間を記入し、その下に残り期間を月日単位で(　箇月　日間)と記入してください。
　(3)　「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降1箇月間」には入院時請求額を、「(2)第2箇月目以降6箇月目まで」には概算医療費の総額を記入してください。
6　※印欄は、京都府広域振興局で記入します。