第24号様式(第3条関係)
　　承認期間	左記期間中の医療券を発行してよろしいか。	　　精神疾患入院要否意見書	※指定医療機関名(　　　　　　　　　　　)
※発行取扱者	
	決裁	　			
年　月　日から
年　月　日まで	(　箇月間)			※1．新規
	(1)　現在入院中
(2)　その他	2．継続入院		
　	　					
	府受理番号	　			※広域振興局名	　	※受理年月日	年　　月　　日	

せい

こん

※患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)	※生年月日	年　　月　　日生
(満　　　　歳)	現在の病状又は状態像	Ⅰ．抑うつ状態
　1．抑うつ気分　2．内的不穏　3．焦燥・激越　4．精神運動制止　5．罪責感　6．自殺念慮　7．睡眠障害　
　8．食欲障害又は体重減少　9．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅱ．躁状態
　1．高揚気分　2．多弁・多動　3．行為心迫　4．思考奔逸　5．易怒性・被刺激性亢進　6．誇大性　7．その他(　　　　　　　　 　　)
Ⅲ．幻覚妄想状態
　1．幻覚　2．妄想　3．させられ体験　4．思考形式の障害　5．奇異な行為　6．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅳ．精神運動興奮状態
　1．滅裂思考　2．硬い表現・姿勢　3．興奮状態　4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　)
Ⅴ．昏迷状態
　1．無言　2．無動・無反応　3．拒絶・拒食　4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅵ．意識障害
　1．意識混濁　2．(夜間)せん妄　3．もうろう　4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅶ．知能障害
　A．精神遅滞　1．軽度　2．中等度　3．重度
　B．認知症　1．全体的　2．まだら(島状)　3．仮性　4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　)
Ⅷ．人格の病的状態
　A．人格障害　1．妄想性　2．衝動性　3．演技性　4．回避性　5．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　B．残遺性人格変化　1．障害状態　2．無関心　3．無為　4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　)
Ⅸ．その他
　A．性心理的障害　1．フェティシズム　2．サド・マゾヒズム　3．小児愛　4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　)
　B．薬物依存　1．覚醒剤　2．有機溶剤　3．睡眠薬　4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　)
　C．アルコール症
　D．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　)	

こう

いど

ほんいつ

そう

※居住地			
※※患者の職業	　	※※発病年月日	年　　　　月　　　　日			
現在の入院形態	　	当院入院年月日
(入院形態)	年　　　　月　　　　日
(　　　　　　　　　　　　)			
						
病名	1．主たる精神障害	2．従たる精神障害	3．身体合併症			
※※
生活歴及び現病歴

精神科又は神経科受診歴等を含め記載すること。	(陳述者氏名　　　　　　　続柄　　　　　　　　)			

				
		入院外医療が困難な理由	Ⅰ．医療上の問題

Ⅱ．その他の問題

	1．問題行動(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2．病状不安定　3．身体的合併症管理　4．服薬管理
5．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
1．家族の受入が困難　2．日常生活に指導を要する
3．住居確保が困難
4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

		医学的総合判定	概算医療費	
初回入院期間
前回入院期間	年　　　　月　　　　日　　～　　年　　　　月　　　　日
年　　　　月　　　　日　　～　　年　　　　月　　　　日
　計　　　　　回	判定　　　　　　　　　　　　　　見込期間
1．要入院医療……………………………(　　　　　　　　　　　　　　　　)
2．要入院外医療…………………………(　　　　　　　　　　　　　　　　)
3．医療不要	1．今回診療日以降1箇月間	2．第2箇月目以降6箇月目まで	
初回から前回までの入院回数			円	円	
		　上記のとおり診療を(1．要する　2．要しない)ものと認めます。
　　　広域振興局長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　指定医療機関の所在地及び名称
　　　　　　　　院(所)長(担当医師)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
過去6箇月間の病状又は状態像の変化の概要	Ⅰ．悪化傾向　　Ⅱ．動揺傾向　　Ⅲ．不変　　Ⅳ．改善傾向
　　特記事項		
			
		※広域振興局嘱託医の意見	
過去6箇月間の外泊の実績	Ⅰ．1回　　　　Ⅱ．2回　　　　Ⅲ．3回以上　　　　Ⅳ．なし		
		※本庁技術吏員の意見	
現在の外出許可の状況	Ⅰ．外出禁止
Ⅱ．院内外出許可(1．単独　2．他の患者同伴　3．看護者、家族等同伴)
Ⅲ．院外外出許可(1．単独　2．他の患者同伴　3．看護者、家族等同伴)		
			
		※審議会の判定	
			
　	※前回の承認期間
年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　(　　　　箇月)	
　(注意)　1．※印の欄は京都府広域振興局が記入します。
　　　　　2．※※印の欄は欄外に継続入院となつている場合は記入の必要がありません。
　　　　　3．この意見書の具体的記入要領及びこの患者が精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の措置入院の要件に該当すると認められた場合の取扱いは、裏面によつてください。
　　　　　4．概算医療費については、診療開始後6箇月に限り、「概算医療費」欄の「1．今回診療日以降1箇月間」にこの意見書による診療日以降1箇月間に要する医療費概算額を、「2．第2箇月目以降6箇月目まで」に1箇月を超えて診療を必要と認めるものについて、第2箇月目以降6箇月目までに要する医療費概算額を記入してください。
表

(意見書記入要領)
　1　「患者の職業」欄は、できるだけ、発病前の職業を記載してください。
　2　「生活歴及び現病歴」欄は、性格、特徴等を記載し、他診療所及び他病院での受診歴も聴取して記載してください。
　　　また、継続入院の場合であつても、新たに判明した事実がある場合には記載してください。
　3　「初回及び前回入院期間」欄は、他病院での入院歴も聴取して記載し、入院歴がない場合は記載を要しません。
　4　「現在の病状又は状態像」欄は、一般にこの書類作成までの過去数箇月間に認められた病像又は状態像を指すものとし、主として最近のものに重点を置いて、該当するすべてのローマ数字、算用数字及びローマ字を○で囲んでください。
(精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の措置入院の要件に該当すると認められた場合の連絡)
　新たに入院しようとする患者(社会保険又は自費等で入院していた者が引き続き生活保護法により入院しようとする場合を含む。)でこの意見書を提示したものが精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の措置入院の要件に該当する病状であると認められるときは、直ちにその旨を京都府広域振興局に連絡してください。
　また、既に生活保護法に基づき、入院している患者であつても、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の措置入院の要件に該当する病状であると認められるに至つたときは、直ちにその旨京都府広域振興局に連絡してください。
　(注)　上記の患者については京都府広域振興局長が都道府県知事に対して精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第23条の申請を行いますが、その結果については京都府広域振興局からも必要な事項をお知らせいたします。	
裏