第26号様式(第3条関係)
　(その1)
　給付要否意見書(所要経費概算見積書)　1　治療材料　　2　移送
要否意見	傷病名	　	病状及び必要とする理由	　	※取扱業者　　　　　　　　　　　　　　　　※発行取扱者　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
	給付内容	治療材料	種類	　		
			使用見込期間	箇月　		
		移送	種類・区間	　		
			治療に必要な通院頻度	1箇月に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　		
			移送を要する見込期間	箇月　		
	(患者氏名)
　　　　　　　　　　　について上記のとおり給付を(1　要する　2　要しない)と認めます。		
	　　　　　年　　　月　　　日
広域振興局長　様	　　指定医療機関の所在地及び名称
　　院(所)長　　　　　　　　　　　　　　　		
所要経費概算見積	治療材料	給付方法	種類	品名(商品名)	単価	数量	金額		
		購入	　	　	　	　	　		
		合計	　	　	　	　	　		
		貸与・修理	　	　	　	　	　		
		合計	　	　	　	　	　		
	(治療材料)
　　　　　　　　　　　　　　について上記のとおり概算見積りします。		
	　　　　　年　　　月　　　日
広域振興局長　様	　　　　　　　所在地
　取扱業者　　名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名		
※整理欄	(移送費概算額等を記載)		
※嘱託医意見	給付の必要を認める。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　		

　(その2)
　給付要否意見書　　柔道整復
要否意見	傷病名(部位)	初検年月日	転帰(継続の場合)	病状及び必要とする理由	※指定施術者名　　　　　　　　　　※発行取扱者　　　　　　　　　　　　　　印　	
	(1)
(2)
(3)
(4)
(5)	年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日	治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続	　		
	療養(治癒)見込期間	概算見積額(初検時又は4箇月目以降)		
	箇月又は　　　　月間	1月目　　　　円	2月目　　　　円	3月目　　　　円		
	(患者氏名)
　　　　　　　　　　　　　　について上記のとおり給付を(1　要する　2　要しない)と認めます。		
	　　　　　年　　　月　　　日
広域振興局長　様	　指定施術機関の所在地及び名称
　院(所)長　　　　　　　　　　　　　　　		
医師同意	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　
指定医療機関所在地及び名称　　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　　		
※嘱託医意見	施術　　　　　箇月必要を認める。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　		

　(記載注意)
　1　「転帰(継続の場合)」欄は、3箇月を超えて施術を継続する場合に該当するものを○で囲んでください。
　2　「療養(治癒)見込期間」及び「概算見積額」欄は、初検時(3箇月を超えて療養を必要とする場合は、4箇月目以降)の療養(治癒)見込期間及び概算見積額を記載してください。
　3　「医師同意」欄は、施術者が同意を得た指定医療機関名、医師名、所在地及び同意年月日を記載するだけで差し支えありません。	

　(その3)
給付要否意見書(あん摩・マッサージ、はり・きゆう)
※　1　新規　　2　継続	※　受理年月日　　　　　年　　月　　日	※指定施術者　　　　　　　　　　　　　　　※発行取扱者　　　　　　　　　　　印	
※
　　　年　　月　　日以降の(氏名)　　　　　　　　　(　　　　年　　月　　日生)に係る施術の給付の要否について意見を求めます。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
京都府　　　広域振興局長　　　印　　　		
要否意見(施術者記入欄)	傷病名(部位)	初検年月日	転帰(継続の場合)	傷病の程度及び給付を必要とする理由		
	(1)
(2)
(3)
(4)
(5)	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続	　		
	療養(治癒)見込期間	概算見積額(初検時又は7箇月目以降)		
	箇月又は　　　日間	1月目　　　　　　円	2月目　　　　　　円	3月目　　　　　　円		
		4月目　　　　　　円	5月目　　　　　　円	6月目　　　　　　円		
	往療が必要な場合は、その理由	　		
	(患者氏名)
　　　　　　　　　　　について、上記のとおり給付を(1要する　2要しない)と認めます。

指定施術機関(施術者)所在地(住所)及び名称(氏名)　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日

　京都府　　　広域振興局長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
医師同意	同意年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　		
	指定医療機関名	　		
	所在地	　		
	医師氏名	　　　　　		
	注意事項等	(施術に当たつて注意すべき事項等があれば記入してください。)(任意)		
※嘱託医意見	印　　		
(記入上の注意)
1　施術を行う場合は、事前に医師の同意を得てください。
2　「転帰(継続の場合)」欄は、6箇月を超えて施術を継続する場合に該当するものを○で囲んでください。
3　「療養(治癒)見込期間」及び「概算見積額」欄は、初検時(6箇月を超えて療養を必要とする場合は、7箇月目以降)の療養(治癒)見込期間及び概算見積額を記入してください。
4　※印の欄には、記入しないでください。