別記第1号様式
療育給付申請書	
本人	ふりがな
氏名	　	男・女	生年月日	　	
	居住地	　	　	
扶養義務者	ふりがな
氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
	居住地	　	
被保険者の記号および番号	　	保険者等の名称	　	
希望する指定療育機関の名称および所在地	　	
備考	　	
　別紙関係書類を添えて上記のとおり療育の給付を申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

　京都府知事　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　
本人との続柄　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　
	
申請受付年月日	　	進達年月日	　	決定年月日	　	
経由保健所名	保健所長　　印