別記第5号様式
療育給付継続申請書	
受療者氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
療育券交付番号	　	交付年月日	年月日	従前の承認期間	年　月　日から
年　月　日まで	
継続療育予定期間	年　　月　　日　　から年　　月　　日まで　　	
上記のとおり療育の継続給付を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

京都府知事　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　
本人との続柄　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　	
医師の意見	
継続を必要とする事由	　	
継続を必要とする期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
必要とする医療費	年度	円　　	
	年度	円　　	
　上記のとおり診断する。

　　　　　　　年　　月　　日
指定療育機関名称　　　　　　　　　
担当医師氏名　　　　　　　　印　　	
申請受付年月日	　	進達年月日	　	決定年月日	　	
経由保健所名	保健所長　　印