別記第7号様式
　	看護移送	承認申請書	
受療者氏名	　	療育券番号	　	
担当医師の意見	看護を必要とする期間	年　　月　　日から年　　月　　日まで	
	移送	移送区間	　	
		移送方法	　	
		移送年月日	　	
	看護(移送)を必要と認める理由	　	
	費用見積額	看護料	円	
		移送費	円	

　　　　　　　年　　月　　日	
　	指定療育機関の所在地および名称	　	
担当医師氏名　　　　　　　　印　　	
　上記のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　京都府知事　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
本人との続柄　　　　　　　　　　　
	
申請受付年月日	　	進達年月日	　	決定年月日	　	
経由保健所名	保健所長　　印　　	
注意　不要の文字は抹消すること。