別記第9号様式
　	看護料
移送費
医療用補装具費用	請求書	
　　　　　金　　　　　　　　　　　　	
　　ただし

　　上記の金額請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　京都府知事　　殿
	
請求者　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　	
　	
氏名または名称	　　　	
　	
備考　1　金額は、訂正してはならない。
2　内訳を必要とするものは別紙として添付すること。
3　不要の文字は抹消のこと。