別記第10号様式
療育医療用補装具交付申請書	
受療者氏名	　	男・女	生年月日	年月日	
病名	　	
療育券交付
年月日	　	療育券番号	　	
※	補装具の種目および型式	　	※価格	円	
※	補装具製作所住所、氏名	　	
　※医師の意見

指定療育機関　　　　　　　　　　　
担当医師氏名　　　　　　　　印　　	
　上記のとおり療育医療用補装具を交付されるよう申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

　京都府知事　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
申請受付年月日	　	進達年月日	　	
経由保健所名	保健所長　　印　　	
※印の欄は、指定療育機関で記入すること。