別記第12号様式
　	療育券
療育給付継続承認書
補装具交付承認書
看護料承認書
移送費承認書	再交付申請書	
受療者氏名	　	男・女	生年月日	年月日	
扶養義務者氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
扶養義務者住所	　	
療育券番号	　	指定療育機関名	　	
申請理由	
を紛失(き損)しましたから再交付を申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　京都府知事　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　
	
申請受付年月日	　	進達年月日	　	
経由保健所名	保健所長　　印　　	
注意　不要の文字は抹消すること。