別記第13号の2様式
日用品交付要求書
内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　月分から　　月分まで)	
日用品名	数量	予定単価	予定金額	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
療養生活指導者の意見	　	　	　	　	
　上記のとおり日用品の交付をお願いします。

　　　　　　　年月日

　京都府知事　　殿

(受療者氏名　　　　　)　　　　　　　　
保護者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名