別記第15号様式
骨関節結核その他の結核児童退院届	
本人氏名	　	男・女	生年月日	　	
保護者	氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
	居住地	　	
入院年月日	　	退院年月日	　	
退職後の本人の居住地	　	
退院理由	　	
指示事項	訪問指導の必要の有無	　	
	その他	　	
　上記のとおり届けます。
　　　　　　　年　　月　　日

　京都府知事　　殿

指定療育機関の名称　　　　　　　　　　
担当医師　氏名　　　　　　　　　　	
受付年月日	　	進達年月日	　	
経由保健所名	保健所長　印