第75号様式(第24条関係)
徴収金納入申出書
(生活保護法第77条の2第1項の規定による徴収金の場合)

　私は、生活保護法(昭和25年法律第144号)第78条の2の規定により、　　　　　年　　　月分からの保護金品等(保護金品(金銭給付されるものに限る。)及び就労自立給付金をいう。以下同じ。)より、毎月　　　　　円を　　　　　年　　　月　　　日付け費用徴収決定通知による同法第77条の2第1項の規定による徴収金の納入に充てることを申し出ます。
　なお、申出の撤回又は申出の内容の変更を行わない限り、この申出に基づき、徴収金を全て納付するまで保護金品等から納入に充てるものとします。
　　　　　　　　年　　月　　日
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　広域振興局長　様

参考(条文抜粋)
　生活保護法(昭和25年法律第144号)
　　第77条の2　急迫の場合等において資力があるにもかかわらず、保護を受けた者があるとき(徴収することが適当でないときとして厚生労働省令で定めるときを除く。)は、保護に要する費用を支弁した都道府県又は市町村の長は、第63条の保護の実施機関の定める額の全部又は一部をその者から徴収することができる。
　　2　略
　　第78条の2　保護の実施機関は、被保護者が、保護金品(金銭給付によつて行うものに限る。)の交付を受ける前に、厚生労働省令で定めるところにより、当該保護金品の一部を、第77条の2第1項又は前条第1項の規定により保護費を支弁した都道府県又は市町村の長が徴収することができる徴収金の納入に充てる旨を申し出た場合において、保護の実施機関が当該被保護者の生活の維持に支障がないと認めたときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該被保護者に対して保護金品を交付する際に当該申出に係る徴収金を徴収することができる。
　　2　第55条の4第1項の規定により就労自立給付金を支給する者は、被保護者が、就労自立給付金の支給を受ける前に、厚生労働省令で定めるところにより、当該就労自立給付金の額の全部又は一部を、第77条の2第1項又は前条第1項の規定により保護費を支弁した都道府県又は市町村の長が徴収することができる徴収金の納入に充てる旨を申し出たときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該被保護者に対して就労自立給付金を支給する際に当該申出に係る徴収金を徴収することができる。
　　3　略