第76号様式(第24条関係)
徴収金納入申出書
(生活保護法第78条第1項の規定による徴収金の場合)

　私は、不実の申告等不正な手段により保護を受けた場合は、生活保護法(昭和25年法律第144号)第78条の2の規定により、交付される保護金品等(保護金品(金銭給付されるものに限る。)及び就労自立給付金をいう。以下同じ。)の額から、同法第78条第1項の規定による徴収金のうち　　　広域振興局長と協議し、定める額について、当該保護金品等の交付期日をもつて納入に充てる旨を、下記の内容について確認した上で、申し出ます。
　なお、申出の撤回又は申出の内容の変更を行わない限り、この申出に基づき、徴収金を全て納付するまで保護金品等から納入に充てるものとします。

記

1　生活保護制度は、全額公費によつてその財源が賄われていることから、不正受給はあつてはならない。不正受給があつた場合、生活保護法第78条の規定による徴収金は、必ず全額支払わなければならないものであること。
2　不正をしようとする意思がなくても、申告漏れが度重なる場合は、「不実の申告」と　　　広域振興局長に判断される場合があること。
3　徴収金の支払に際して、一括して納付することが困難な場合には、家計の節約に努め、この申出の方法により保護金品等から納入に充てること。

　　　　　年　　月　　日
住所又は居所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　広域振興局長　様

参考(条文抜粋)
　生活保護法(昭和25年法律第144号)
　　第78条　不実の申請その他不正な手段により保護を受け、又は他人をして受けさせた者があるときは、保護費を支弁した都道府県又は市町村の長は、その費用の額の全部又は一部を、その者から徴収するほか、その徴収する額に100分の40を乗じて得た額以下の金額を徴収することができる。
　　2～4　略
　　第78条の2　保護の実施機関は、被保護者が、保護金品(金銭給付によつて行うものに限る。)の交付を受ける前に、厚生労働省令で定めるところにより、当該保護金品の一部を、第77条の2第1項又は前条第1項の規定により保護費を支弁した都道府県又は市町村の長が徴収することができる徴収金の納入に充てる旨を申し出た場合において、保護の実施機関が当該被保護者の生活の維持に支障がないと認めたときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該被保護者に対して保護金品を交付する際に当該申出に係る徴収金を徴収することができる。
　　2　第55条の4第1項の規定により就労自立給付金を支給する者は、被保護者が、就労自立給付金の支給を受ける前に、厚生労働省令で定めるところにより、当該就労自立給付金の額の全部又は一部を、第77条の2第1項又は前条第1項の規定により保護費を支弁した都道府県又は市町村の長が徴収することができる徴収金の納入に充てる旨を申し出たときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該被保護者に対して就労自立給付金を支給する際に当該申出に係る徴収金を徴収することができる。
　　3　略