第4号様式(第5条関係)
年月日

京都府知事　　　　様

氏名　　　　　　　　　

看護師等修学資金貸与辞退届

次のとおり修学資金の貸与を受けることを辞退します。

1　辞退期日
2　理由

備考　本人が未成年者であるときは、その法定代理人の連記を必要とします。