第5号様式(第8関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様	
　	住所	　	
	施設種別及び施設名		
	法人名
代表者名	　	
産休代替職員設置費補助金交付申請書	
　　年　　月　　日付け　　第　　号で雇用承認のありました産休代替職員の雇用期	
間が	終了しました
3月　日で終了します	ので、京都府産休代替職員設置費補助金交付要綱に基づ	
き、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
交付を受けようとする補助金の額　金　　　　円	
産休代替職員	(ふりがな)
氏名	年　月　日生　　歳	職種	　	性別	男・女	
	住所	　	
産休職員	(ふりがな)
氏名	年　　月　　日生　　歳	職種	　	
	出産予定日	　	出産日	　	
補助金交付申請額算定内訳	知事が承認した雇用期間	実際に雇用した期間	補助金の対象となる期間	左の期間中施設に勤務した日数	賃金日額	補助金交付申請額	
	出産予定日(　年　月　日)の　週間前の日(　年　月　日) から産後　週間を経過する日(　年　月　日) までの期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	　年　月　日から
　年　月　日まで	日	円