別記
第1号様式(第5関係)
産休代替職員雇用承認申請書	
産休職員	(ふりがな)
氏名	年　　月　　日生　　歳	職種	　	
	出産予定日	年　　　　月　　　　日	
産休代替職員	(ふりがな)
氏名	年　　月　　日生　　歳	性別	男　・　女	
	住所	　	
	雇用する職種	　	資格取得年月日	年　　月　　日	
	登録関係など	産休代替職員登録簿に
登録されている者	である。
でない。	無資格者である。	
	雇用予定期間	出産予定日(　年　月　日)の　週間前の　日(　年　月　日)から産後　　週間を経過するまでの期間	
	上記のとおり就職することを承諾します。
年　　　　月　　　　日
氏名　　　　　　　　　　	
申請日の属する月の初日の施設の状況	定員	入所(措置)人員	運営費等の地域区分	職種	　	　	　	計	
	人	うち3歳未満児
　人(　人)	・5／100
・3／100
・その他	現員	人	人	人	人	
上記のとおり、産休代替職員を雇用したく、その承認の申請をします。
年　　　　月　　　　日
京都府知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
施設種別及び施設名　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　
代表者名