第5号様式
番　　　　　号
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　殿
住所
申請者
名称および氏名　　　　　　　

年度沿岸漁業構造改善対策事業費補助金概算払請求書(〇〇事業分)

　　　年　　月　　日付け京都府指令　　水第　　号により交付決定を受けた補助金にかかる沿岸漁業構造改善対策事業(〇〇事業分)費補助金　　円のうち　　円を概算払により交付されたく請求します。
記
事業種目	事業主体	事業実施箇所	事業費	補助金交付決定額A	請求の内訳	摘要	
					既受領額B	今回請求額C	残額
A－(B＋C)		
					金額	出来高	金額	出来高	金額	出来高		
　	　	　	　　円	　　　円	　　円	　　％	　　円	　　％	　　円	　　％	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　摘要欄に事業完了予定年月日、請負施行の場合は請負金額を記入のこと。