第3号様式(第4条関係)

請求書

金　　　　　　　円

ただし、理学療法士等修学資金　　年　　月分

上記の金額を請求します。

年　　月　　日

京都府知事　殿
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

備考　1　請求書の表示金額は、アラビア数字を用いること。
2　請求書の表示金額は、訂正しないこと。