第13号様式(第8条関係)

年　　月　　日

京都府知事　殿

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

理学療法士等修学資金返還免除申請書

次のとおり修学資金の返還を免除してくださるよう申請します。
貸与を受けた金額	円	
貸与を受けた期間	年　　月から　　年　　月まで	
返還済額	円	
返還未済額	円	
免除を受けようとする額	円	
事由	　	
府立社会福祉施設等における理学療法士等業務従事期間、勤務施設名	年　　月から　　年　　月まで
年　　月から　　年　　月まで	
備考　1会計年度以上にわたり引き続いて貸与を受けたときは、各年度分を合わせて記入すること。