第5号様式(第7関係)
年　　月　　日

京都府知事　　様

住所　　　　　　　　　　　
施設種別及び施設名　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

年度社会福祉施設病休代替職員雇用費補助金交付申請書

　　年　　月　　日付け第　　　号で雇用承認のあつた代替職員の雇用期間が	
終了しました
3月　　日で終了します	ので、京都府社会福祉施設病休代替職員雇用費補助金交付	
要綱に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。	

記

1　交付を受けようとする補助金の額　金　　　　　　　　円
2　代替職員雇用費所要額等調(別紙)
3　関係書類
病休職員に賃金の全額を支払つたことを証する書類
代替職員の賃金受領書(写)
代替職員の出勤簿(写)
病休職員の診療期間証明書(医師の証明したもの)
年度社会福祉施設病休代替職員雇用承認通知書(写)又は雇用変更承認通知書(写)

別紙
代替職員雇用費所要額等調
病休代替職員	(ふりがな)氏名	年　　月　　日生　　歳	職種	　	
	住所	　	
病休職員	(ふりがな)氏名	年　　月　　日生　　歳	職種	　	
	病休期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
施設種別	承認雇用期間	実際に雇用した期間	補助金の対象となる期間	左の期間中施設に勤務した日数	賃金日額	支出済額	算定基準による算定額	補助基本額(①と②を比較して少ない方の額)	要補助額	
						①	②	③	④	
　	年月日
から
まで	年月日
から
まで	年月日
から
まで	日	円	円	円	円	円