第9号様式(第16条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

設置者	住　所	
	氏　名	法人名及び代表者氏名	　	

児童福祉施設設置	届出
認可申請	書	

児童福祉法第35条	第3項
第4項	の規定により児童福祉施設を	設置します
設置したい	ので、関係	
書類を添えて	届け出ます。
申請します。	

添付書類

1　設置理由(運営の方法)書
2　児童福祉施設設置計画書(別紙1)
3　建物の規模構造を示す平面図及び写真
4　職員(施設長を含む。)の履歴書、資格を証する書類及び健康診断書
5　収支予算書
6　保育所入所児童の世帯の状況及び措置理由一覧(別紙2)
7　設置する者の履歴及び資産状況を明らかにする書類
8　法人又は団体の定款その他の規約

別紙1
児童福祉施設設置計画書
種別	　	設立年月日	　	
名称	　	認可予定年月日	　	
所在地	電話(　　)	事業開始予定年月日	　	
設置者	　	定員	名	
設置代表者	　			
管理者	　	直近の同種施設までの距離	km	
設備の内容
室名	室数	面積	備考	土地・建物	所有、借用建面積	
m2	m2
延面積	
m2	
　	　	m2	　	事務室	　	m2	　	
　	　	　	　	便所	　	　	大便所　個(職員　個)
小便所　個(職員　個)
乳児室付設便所　　　個	
　	　	　	　	その他	　	　	　	
　	　	　	　	小計	　	　	　	
　	　	　	　	屋外遊戯場A	　	　	　	
　	　	　	　	A及び建築面積以外の敷地	　	　	　	
　	　	　	　	合計	　	　	　	
注　この表には、児童福祉施設最低基準に基づく室名その他についてそれぞれ記載してください。
職員の状況
職名	専、兼任の別	ふりがな
氏名	生年月日	年齢	資格	予定本給額	経験年数	備考	
					取得年月日	養、試の別				
施設長	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　この表には、児童福祉施設最低基準に示す職種その他についてそれぞれ記載してください。
什器備品の状況
品目	数量	品目	数量	
　	　	　	　	
注　この表には、児童福祉施設最低基準に示す備品その他についてそれぞれ記載してください。

別紙2
保育所入所児童の世帯の状況及び保育の実施理由一覧
一連番号	入所児童の世帯構成の状況	入所児童氏名	年齢	続柄	世帯主	保育の実施を必要とする理由
保育の実施基準による。	世帯階層区分	備考	
					氏名	職業				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　設置者のいかんを問わずこの表は、市町村において作成してください。