第12号の2様式(第17条の2関係)
年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　様

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)

認可外保育施設設置届出書

　別紙のとおり認可外保育施設を設置したので、児童福祉法第59条の2第1項の規定により届け出ます。

別紙
年　　月　　日現在
①施設の名称	　	
②施設の所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　最寄り駅　　　　線　　　　駅　　バス・徒歩　　　　分	
③設置者名	　	
④設置者住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
⑤代表者名	(氏名)　　　　　　　　　(職名)	
⑥管理者名	(氏名)　　　　　　　　　(職名)	
⑦管理者住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
⑧事業開始年月日	　　　　年　　月　　日	
⑨系列施設	有(系列施設数　箇所〔直営店・FC〕うち京都府内　箇所)　　無	
⑩施設・設備	室名	保育室数	調理室	便所	その他	合計	
	室数
面積
	室
m2
	室
m2
	室
m2
便器　　個	m2	m2	
	建物の構造	　鉄骨造　鉄筋コンクリート造　れん瓦造
　木造　その他(　　　　　　　　　　)	階建の　　階
	
	建物の形態	専用建物　集合住宅　事務所ビル　業務用ビル　その他(　　　)	
⑪開所時間	通常開所時間	時間外開所時間	備考	
　	平日	：　　～　　：	：　　～　　：	　	
	土曜日	：　　～　　：	：　　～　　：	　	
	日・祝祭日	：　　～　　：	：　　～　　：	　	
⑫提供するサービス内容	・月極契約　　(対象年齢　　歳　　～　　歳)
・一時預かり　(　〃　　　　歳　　～　　歳)
・夜間保育　　(　〃　　　　歳　　～　　歳)
・24時間保育　(　〃　　　　歳　　～　　歳)
・(　　　　)　(　〃　　　　歳　　～　　歳)	注　0歳の場合は、月齢まで記入してください。	

⑬利用料金	利用形態
年齢	月極額
(月)	一時預かり
単位(時間)	(　　　　)
単位(　)	(　　　　)
単位(　)	その他
	
	歳	円	円	円	円	・食事代
円　
・入会金
円　
・キャンセル料
円　
(　　　　　　　　)
円　
(　　　　　　　　)
円　
	
	歳	円	円	円	円		
	歳	円	円	円	円		
	歳	円	円	円	円		
	歳	円	円	円	円		
	歳	円	円	円	円		
注　上記料金の記載に当たり、この様式により難い場合は、利用形態別・年齢別料金が分かる書類を添付してください。
　	0歳	1歳	2歳	3歳	4歳～就学前	学童	計	
⑭定員	　	　	　	　	　	　	　	

⑮届出年月日の前日において保育している児童の人数(　　年　　月　　日　現在)	
年齢　　　　　　

　在園時間	0歳	1歳	2歳	3歳	4歳～就学前	学童	計	
昼間	午後8時までにお迎え	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
夜間	午後10時までにお迎え	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
深夜	午後10時から午前2時までにお迎え	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
宿泊	午前2時から翌朝までにお迎え	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
24時間	24時間お迎えなし	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
計	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
注　(　)内には、一時預かり児童数を再掲してください。	

⑯保険加入状況	加入
注　保険契約書を添付してください。
未加入	保険の種類	　賠償責任保険・傷害保険・その他(　　　　　　　　　　)	
		保険事故
(内容)	　	
		保険金額	　	
⑰提携医療機関	機関名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	
	提携内容	　	

　⑱届出年月日の前日において職務に従事している職員の配置数(　　年　　月　　日　現在)	
A　施設長	B　保育従事者(Aを除く。)	C　その他職員(A・Bを除く。)	D　合計(A＋B＋C)	
資格の有無等	常勤	非常勤	常勤　　人	非常勤　　人	常勤　　人	非常勤　　人	常勤　　人	非常勤　　人	
	・保育業務への従事
　従事している　従事していない
・資格(従事している場合に記入)
　保育士　　　　看護師
　その他(　　　　　　　)	保育士　　人
看護師　　人
その他　　人
(　　　　　)	保育士　　人
看護師　　人
その他　　人
(　　　　　)	調理　　　人
その他　　人
(　　　　　)	調理　　　人
その他　　人
(　　　　　)	　	　	
　⑲⑱のうち、届出年月日の前日において保育に従事している者の配置数及び勤務の体制
　○有資格者(保育士又は看護師資格あり)	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
(例)
保育従事者(保育士)	常勤
・
非常勤	　　～8時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　2時～	8時間	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　　常勤換算後の人数
　　　総勤務時間	総勤務時間	　	
　　　(　　　　)時間　　÷　　　8時間　　　＝　　(　　　　　)人	
　○上記以外の職員	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
　	常勤
・
非常勤	　　～8時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　2時～	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　　常勤換算後の人数
　　　総勤務時間	総勤務時間	　	
　　　(　　　　)時間　　÷　　　8時間　　　＝　　(　　　　　)人	
注　1　この届出書に各保育従事者の勤務の体制が分かる勤務割表等を添付した場合は、職員別の勤務時間帯の記入は不要です。ただし、常勤換算後の人数は、必ず記入してください。
　　2　有資格者(保育士又は看護師)については、保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類を添付してください。

　⑳職務に従事している職員の配置予定数(平均的な職員配置)	
A　施設長	B　保育従事者(Aを除く。)	C　その他職員(A・Bを除く。)	D　合計(A＋B＋C)	
資格の有無等	常勤	非常勤	常勤　　人	非常勤　　人	常勤　　人	非常勤　　人	常勤　　人	非常勤　　人	
	・保育業務への従事
　従事している　従事していない
・資格(従事している場合に記入)
　保育士　　　　看護師
　その他(　　　　　　　)	保育士　　人
看護師　　人
その他　　人
(　　　　　)	保育士　　人
看護師　　人
その他　　人
(　　　　　)	調理　　　人
その他　　人
(　　　　　)	調理　　　人
その他　　人
(　　　　　)	　	　	
　21⑳のうち、保育に従事している者の配置数及び勤務体制の予定
　○有資格者(保育士又は看護師資格あり)	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
(例)
保育従事者(保育士)	常勤
・
非常勤	　　～8時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　2時～	8時間	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　　常勤換算後の人数
　　　総勤務時間	総勤務時間	　	
　　　(　　　　)時間　　÷　　　8時間　　　＝　　(　　　　　)人	
　○上記以外の職員	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
　	常勤
・
非常勤	　　～8時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　2時～	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　　常勤換算後の人数
　　　総勤務時間	総勤務時間	　	
　　　(　　　　)時間　　÷　　　8時間　　　＝　　(　　　　　)人	
注　1　この届出書に各保育従事者の勤務の体制が分かる勤務割表等を添付した場合は、職員別の勤務時間帯の記入は不要です。ただし、常勤換算後の人数は、必ず記入してください。
　　2　有資格者(保育士又は看護師)については、保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類を添付してください。