別記第1号様式(第6関係)
年　　月　　日
広域振興局長　様
申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
身体障害者手帳番号　　第　　　　　号
通院交通費支給申請書
じん臓機能障害者通院交通費支給要綱に基づき、下記のとおり通院交通費の支給を受けたいので、申請します。
記
1　申請額　　　　　　　　　円　　年　　月から　　年　　月まで

2　通院交通費内訳(自宅から医療機関まで)
順路	交通機関	区間(経路)	運賃	
			現行	改定	改定月日	
1	　	から(　　　経由)　　　まで	円	円	月　日	
2	　	から(　　　経由)　　　まで	　	　	　	
3	　	から(　　　経由)　　　まで	　	　	　	
4	　	から(　　　経由)　　　まで	　	　	　	
合計(A)
(1＋2＋3＋4)	現行　　　　　　円	月　日改定　　　円	月　日改定　　　円	
1回の通院交通費(A)　　　　　　円×2(往復)＝　　　　　　円(B)

同上　　月　　日改定　　　　　　円×2(〃)＝　　　　　　円

3　支給申請額算出内訳
通院日数　(C)	月分　日	月分　日	月分　日	計延　　　日	
通院交通費	(B)×(C)(D)	円	円	円	円	
支給申請額
((D)－10,000円)×	円	円	円	円	
添付書類　通院証明書
通院証明書

申請者
氏名

上記の者は、当医療機関において、慢性透析療法による医療のため、下記のとおり通院したことを証明します。

記

年　　月　　　　日　　日　　日　　日　　日　　日

日　　日　　日　　日　　日　　日

年　　月　　　　日　　日　　日　　日　　日　　日

日　　日　　日　　日　　日　　日

年　　月　　　　日　　日　　日　　日　　日　　日

日　　日　　日　　日　　日　　日

計　　　日間

年　　月　　日
医療機関名
担当医師　　　　　　　　　　印