別記第1号様式(第2条関係)
　(土石の採掘関係以外)

開発行為に関する計画書

　1　開発行為を行う者(許可申請者)

　　(1)　住所(所在地)

　　(2)　氏名(名称及び代表者)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　2　計画書作成者

　　(1)　住所(所在地)

　　(2)　氏名(名称及び代表者)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　3　開発行為に係る事業又は施設の名称(開発行為の目的)

　　(1)　事業の名称

　　(2)　施設の名称

　4　開発区域の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：ha)
面積
現況	開発行為をしようとする区域の面積	
	　	開発行為に係る区域の面積	
森林	(　筆)	(　筆)	
農地	(　筆)	(　筆)	
　	(　筆)	(　筆)	
　	(　筆)	(　筆)	
計	(　筆)	(　筆)	
　5　開発区域内の用途別面積及び権利の取得状況

　　　別紙の開発区域内の用途別面積及び権利の取得状況一覧表のとおり

　6　開発行為を行う期間

　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで

　7　開発区域の現況

　　(1)　地形

　　(2)　地質

　　(3)　気象

　　(4)　植生

　　(5)　森林施業の状況

　　(6)　土地利用の状況

　　(7)　その他

　8　開発計画に関する事項(開発概要の説明)

　　(1)　主要防災施設工事計画
番号	主要防災施設の名称	設置の目的	設置の箇所	構造図	
　	　	　	　	　	
　　備考　「設置の箇所」には、防災施設配置図における施設番号を、「構造図」には、防災施設構造図における施設番号を記載してください。
　　(2)　土工計画

　　　ア　土量
総切土量	m3	総盛土量	m3	総捨土量
(場内処分)
(場外搬出)	m3
m3
m3	
　　　　　捨土とは、開発行為に関する工事により発生した不要土砂のことをいいます。

　　　イ　切土の施工基準等

　　　　(ア)　切土の順序

　　　　(イ)　土質ごとののり面のこう配、高さ、小段の設置幅
土質	のり面のこう配	高さ	小段の設置幅	
　	　	　	　	

　　　　(ウ)　その他

　　　ウ　盛土の施工基準等

　　　　(ア)　地盤改良等の方針

　　　　(イ)　運土計画

　　　　(ウ)　施工時期

　　　　(エ)　締め固めの方法

　　　　(オ)　材料ごとののり面のこう配、高さ、小段の設置幅
材料(土質)	のり面のこう配	高さ	小段の設置幅	
　	　	　	　	

　　　　(カ)　その他

　　　エ　捨土の施工基準等

　　　　(ア)　処分先の選定等

　　　　(イ)　地盤改良の方針

　　　　(ウ)　運土計画

　　　　(エ)　施工時期

　　　　(オ)　締め固めの方法

　　　　(カ)　土質ごとののり面のこう配、高さ、小段の設置幅
土質	のり面のこう配	高さ	小段の設置幅	
　	　	　	　	

　　　　(キ)　その他

　　(3)　のり面の崩壊防止対策

　　　ア　のり面保護の措置

　　　　(ア)　植生による保護

　　　　(イ)　人工材料による保護

　　　イ　よう壁の設置

　　　ウ　小段の排水施設

　　(4)　排水計画

　　(5)　水害の防止(調節池)に関する計画

　　(6)　水の確保に関する計画

　　　ア　水量の確保

　　　イ　水質の確保

　　(7)　環境の保全に関する計画

　　(8)　工事中の防災計画

　　　ア　土砂流出防止対策に関する事項

　　　イ　雨水対策に関する事項

　　(9)　開発行為に関する工事の工程

　　　　　別添工程表のとおり

　9　土地利用計画(転用後の用途別面積)

　　(1)　施設の概要

　　(2)　開発後の土地利用関係
開発前の用地
開発後の用途	森林
(ha)	農地
(ha)	　	その他	計
(ha)	比率
(％)	
宅地	　	　	　	　	　	　	
道路	　	　	　	　	　	　	
造成森林	　	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
比率(％)	　	　	　	　	　	　	

　10　開発行為に関する資金額及び調達計画

　　(1)　収支計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
年度
科目	年度	年度	年度	年度	計	
収入	自己資金	　	　	　	　	　	
	借入金	　	　	　	　	　	
	処分収入	　	　	　	　	　	
	補助負担金	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
支出　　	用地費	　	　	　	　	　	
	工事費	　	　	　	　	　	
	　	造成工事費	　	　	　	　	　	
		防災施設工事費	　	　	　	　	　	
		　	うち主要防災施設工事費	　	　	　	　	　	
		緑化工事費	　	　	　	　	　	
	付帯工事費	　	　	　	　	　	
	一般管理費	　	　	　	　	　	
	借入金利息	　	　	　	　	　	
　	借入金償還金	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
借入金の借入先	　	

　　(2)　工事費等の内訳
項目	員数	単価	金額	摘要	
大項目	中項目	小項目					
本工事費	直接工事費	切土工	　	　	　	　	
		盛土工	　	　	　	　	
		よう壁工	　	　	　	　	
		水路工	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	
	間接工事費	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	
	合計		　	　	
用地費		　	　	
合計		　	　	

　11　法律又は条例の手続の状況
法律又は条例の名称	適用条項	申請書受付年月日	許認可年月日	
　	　	　	　	

　12　開発行為に関する工事の施工者等
　	氏名又は名称及び住所	法律又は条例に基づく許可又は資格	
工事施工者	　	　	
現場管理者	　	　	

　13　開発行為に係る付帯事業

　　(1)　目的

　　(2)　行為の内容

　　(3)　行為に係る法令の許認可等の状況

　(土石の採掘関係)

開発行為に関する計画書

　1　開発行為を行う者(許可申請者)

　　(1)　住所(所在地)

　　(2)　氏名(名称及び代表者)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　2　計画書作成者

　　(1)　住所(所在地)

　　(2)　氏名(名称及び代表者)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　3　開発行為に係る事業所の名称及び事業の経過

　　(1)　事業所の名称

　　(2)　現在までの事業の経過

　4　開発区域の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：ha)
面積

現況	今期の許可申請区域の面積	全体計画区域の面積	
	開発行為をしようとする区域の面積	開発行為をしようとする区域の面積	
	　	開発行為に係る区域の面積	　	開発行為に係る区域の面積	
森林	(　筆)	(　筆)	(　筆)	(　筆)	
農地	(　筆)	(　筆)	(　筆)	(　筆)	
　	(　筆)	(　筆)	(　筆)	(　筆)	
　	(　筆)	(　筆)	(　筆)	(　筆)	
計	(　筆)	(　筆)	(　筆)	(　筆)	
　5　開発区域内の用途別面積及び権利の取得状況

　　　別紙の開発区域内の用途別面積及び権利の取得状況一覧表のとおり

　6　開発行為を行う期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(今回の許可申請に係る期間)
　　(開発行為の全体の計画は、　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)

　7　開発区域の現況

　　(1)　地形

　　(2)　地質

　　(3)　気象

　　(4)　植生

　　(5)　森林施業の状況

　　(6)　土地利用の状況

　　(7)　その他

　8　開発計画に関する事項(開発概要の説明)

　　(1)　主要防災施設工事計画

　　　ア　洪水調節計画

　　　イ　土砂流出防止計画

　　　ウ　雨水排水計画

　　(2)　採掘の計画

　　　ア　採掘の方法

　　　イ　採掘する土石の種類、数量等
土石の種類	　	
総採掘量	　　　　　　　　　トン　　　　　　m3(比重　　　　　　　)
(内訳：製品量　　　　　　トン、廃土石量　　　　　　トン)	
月間最大採掘量	　　　　　　　　　トン	
1日当たり最大採掘量	　　　　　　　　　トン	

　　(3)　のり面のこう配、のり面の高さ、小段配置計画

　　　ア　採掘時
土質	のり面のこう配	高さ	小段の設置幅	
切土	　	　	　	　	
盛土	　	　	　	　	

　　　イ　採掘完了時
土質	のり面のこう配	高さ	小段の設置幅	
切土	　	　	　	　	
盛土	　	　	　	　	

　　(4)　のり面における排水計画

　　(5)　のり面における土砂流出防止計画

　　(6)　廃砂、廃土、廃石等の処理計画

　　(7)　廃砂、廃土等の流出及び廃石の崩壊の防止計画

　　(8)　採掘跡地の森林復旧計画

　　(9)　落石、雪崩等の災害発生防止計画

　9　水の確保のための措置計画

　　(1)　飲用水、かんがい用水等の確保のための措置計画

　　(2)　水質の確保等に関する措置計画

　10　環境保全のための措置計画

　　(1)　残置森林、造成森林等の配置及び設置計画

　　(2)　影響の緩和、景観の維持のための措置

　11　開発行為に関する資金額及び調達計画(許可期間内)
(単位：千円)
年度
科目	年度	年度	年度	年度	年度	計	
収入	自己資金	　	　	　	　	　	　	
	借入金	　	　	　	　	　	　	
	処分収入	　	　	　	　	　	　	
	補助負担金	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
　	用地費	　	　	　	　	　	　	
支出	工事費	　	　	　	　	　	　	
	　	防災施設工事費	　	　	　	　	　	　	
		緑化工事費	　	　	　	　	　	　	
	施設費	　	　	　	　	　	　	
	　	損料	　	　	　	　	　	　	
	付帯工事費	　	　	　	　	　	　	
	一般管理費	　	　	　	　	　	　	
	借入金利息	　	　	　	　	　	　	
	借入金償還金	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
借入金の借入先	　	

　12　法律又は条例の手続の状況
法律又は条例の名称	適用条項	申請書受付年月日	許認可年月日	
　	　	　	　	

　13　開発行為に関する工事の施工者

　　(1)　工事施工者の氏名又は名称及び住所

　　(2)　工事施工者の有する法律又は条例に基づく許可又は資格

　14　その他参考となる事項

　　(1)　業務管理監督計画
当該採取場を管理する事務所	名称	　	
	住所(所在地)	　	
	代表者氏名	　	
	電話番号	　	
当該採取場を監督する業務管理者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
	職務専念時間
(時間／日)	　	
当該採取場の管理機構図	　	

　　(2)　火薬の使用
火薬の使用量	種類	期間及び使用量	備考	
	　	　	　	

別紙
開発区域内の用途別面積及び権利の取得状況一覧表
区分	市町村	大字	小字	地番	登記地目	面積	土地権利者の氏名	権利の種類	同意の有無	立木の権利の有無	摘要	
						登記簿	実測						
地域森林計画の対象民有林	開発行為に係る森林	転用する森林	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	筆　　　	　	　	　	　	　	
		造成森林	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	筆　　　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	残置する森林	林齢年生以上	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	筆　　　	　	　	　	　	　	
		林齢年生未満	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	筆　　　	　	　	　	　	　	
	計	筆　　　		　	　		　	
合計	筆　　　		　	　		　	
上記以外の土地	転用する土地	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	筆　　　	　	　	　	　	　	
	残置する土地	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	筆　　　	　	　	　	　	　	
合計	筆　　　		　	　		　	
開発区域総合計	筆　　　		　	　		　	
備考	森林率：×100＝　　　　残置森林率：×100＝	
備考　1　「残置する森林」及び「林齢16年生未満」については、未立木地である場合はその旨を記載してください。
　　　2　「土地権利者の氏名」は、所有権、永小作権、地上権、賃借権、質権、抵当権、先取特権等を有するすべての者について記載してください。また、共有の場合は、「摘要」に持分の割合を記載してください。
　　　3　森林率は、次の式により算出してください。
　　　　((残置する森林の面積の計＋造成森林の面積の小計)／地域森林計画の対象民有林の面積の合計)×100
　　　　なお、森林率の算出においては、硬岩切土面等で確実な成林が見込めない森林の区域は造成森林の面積に含めることはできません。また、住宅地の造成を目的とする場合は、造成森林の面積に、開発行為に係る森林における緑地の面積を含めることができます。
　　　4　残置森林率は、次の式により算出してください。
　　　　(林齢16年生以上の残置する森林の面積の小計／地域森林計画の対象民有林の面積の合計)×100