第12号様式(第7条関係)
災害予防(復旧)工事計画書

年　　月　　日　

　　京都府知事　　　　　　　様

届出者(開発行為者)　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　

　森林法第10条の2第1項の規定による許可を受けた開発行為の施行地において、下記のとおり災害の予防(復旧)のための工事を行いますので、森林法施行細則第7条第2項の規定により提出します。

記
開発許可の日付及び番号	　	
開発行為に係る森林の区域の所在場所	　	
災害の危険又は発生に係る年月日	　　　　　年　　月　　日	
災害の危険又は発生の状況	　	
災害予防(復旧)工事の内容	　	
工事の期間	　	
　備考　1　「災害の危険又は発生に係る年月日」には、災害の危険が生じた日又は災害が発生した日を、災害の発生が数日に及んだ場合はその期間を記載してください。
　　　　2　「災害の危険又は発生の状況」には、災害の危険又は発生に係る箇所、想定される被害又は発生した被害の内容及び程度、周辺地域への被害の可能性又は実際の被害の有無及びその状況等について具体的に記載してください。
　　　　3　「災害予防(復旧)工事の内容」には、災害の予防又は復旧に係る工事の内容を具体的に記載の上、当該工事に係る図面(平面図、断面図等)を添付してください。