第12号の5様式(第17条の3関係)
年　　月　　日　

　　京都府知事　　　　　　様

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)

認可外保育施設運営状況報告書

　児童福祉法第59条の2の5第1項の規定により、認可外保育施設の運営の状況を別紙のとおり報告します。

別紙
年10月1日現在　
①施設の名称	　	
②施設の所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　最寄り駅　　　　線　　　　駅　　バス・徒歩　　　　分	
③設置者名	　	
④設置者住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
⑤代表者名	(氏名)　　　　　　　　　(職名)	
⑥管理者名	(氏名)　　　　　　　　　(職名)	
⑦管理者住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
⑧事業開始年月日	　　　　　年　　月　　日	
⑨系列施設	有(系列施設数　箇所〔直営店・FC〕うち京都府内　箇所)　無	
⑩開所時間	通常開所時間	時間外開所時間	備考	
　	平日	：　　～　　：	：　　～　　：	　	
	土曜日	：　　～　　：	：　　～　　：	　	
	日・祝祭日	：　　～　　：	：　　～　　：	　	
⑪提供するサービス内容	・月極契約　　(対象年齢　　　歳　　～　　歳)
・一時預かり　(　〃　　　　　歳　　～　　歳)
・夜間保育　　(　〃　　　　　歳　　～　　歳)
・24時間保育　(　〃　　　　　歳　　～　　歳)
・(　　　)　　(　〃　　　　　歳　　～　　歳)	注　0歳の場合は、月齢まで記入してください。	
⑫利用料金	利用形態
年齢	月極額
(月)	一時預かり
単位(時間)	(　　　　)
単位(　)	(　　　　)
単位(　)	その他	
	歳	円	円	円	円	・食事代
円　
・入会金
円　
・キャンセル料
円　
(　　　　　　　)
円　
(　　　　　　　)
円　	
	歳	円	円	円	円		
	歳	円	円	円	円		
	歳	円	円	円	円		
	歳	円	円	円	円		
	歳	円	円	円	円		
注　上記料金の記載に当たり、この様式により難い場合は、利用形態別・年齢別料金が分かる書類を添付してください。

　	0歳	1歳	2歳	3歳	4歳～就学前	学童	計	
⑬定員	　	　	　	　	　	　	　	

⑭保育している児童の人数(　　　年　　月　　日現在)	
年齢
在園時間	0歳	1歳	2歳	3歳	4歳	学童	計	
					～			
					就学前			
昼間	午後8時までにお迎え	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
夜間	午後10時までにお迎え	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
深夜	午後10時から午前2時までにお迎え	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
宿泊	午前2時から翌朝までにお迎え	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
24時間	24時間お迎えなし	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
計	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　　)	
注　(　)内には、一時預かり児童数を再掲してください。	

年齢

保育状況	保育時間帯	0歳	1歳	2歳	3歳	4歳	学童	計	
						～			
						就学前			
⑮時間帯別在籍児童数(月極め・一時預かりを含めた延べ数で記入してください。)	7：00～8：59	　	　	　	　	　	　	　	
	9：00～16：59	　	　	　	　	　	　	　	
	17：00～17：59	　	　	　	　	　	　	　	
	18：00～18：59	　	　	　	　	　	　	　	
	19：00～19：59	　	　	　	　	　	　	　	
	20：00～21：59	　	　	　	　	　	　	　	
	22：00～23：59	　	　	　	　	　	　	　	
	0：00～6：59	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のうち主たる保育時間である11時間について再掲
：　　～　　：	　	　	　	　	　	　	　	

　⑯職務に従事している職員の配置数(　　年10月1日現在)	
A　施設長	B　保育従事者(Aを除く。)	C　その他職員(A・Bを除く。)	D　合計(A＋B＋C)	
資格の有無等	常勤	非常勤	常勤　　人	非常勤　　人	常勤　　人	非常勤　　人	常勤　　人	非常勤　　人	
	・保育業務への従事
　従事している　従事していない
・資格(従事している場合に記入)
　保育士　　　　看護師
　その他(　　　　　　　)	保育士　　人
看護師　　人
その他　　人
(　　　　　)	保育士　　人
看護師　　人
その他　　人
(　　　　　)	調理　　　人
その他　　人
(　　　　　)	調理　　　人
その他　　人
(　　　　　)	　	　	
　⑰⑯のうち、保育に従事している者の配置数及び勤務の体制
　○有資格者(保育士又は看護師資格あり)	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
(例)
保育従事者(保育士)	常勤
・
非常勤	　　～8時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　2時～	8時間	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　　常勤換算後の人数
　　　総勤務時間	総勤務時間	　	
　　　(　　　　)時間　　÷　　　8時間　　　＝　　(　　　　　)人	
　○上記以外の職員	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
　	常勤
・
非常勤	　　～8時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　2時～	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　　常勤換算後の人数
　　　総勤務時間	総勤務時間	　	
　　　(　　　　)時間　　÷　　　8時間　　　＝　　(　　　　　)人	
注　1　この運営状況報告に各保育従事者の勤務の体制が分かる勤務割表等を添付した場合は、職員別の勤務時間帯の記入は不要です。ただし、常勤換算後の人数は、必ず記入してください。
　　2　有資格者(保育士又は看護師)については、保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類を添付してください。

　⑱職務に従事している職員の配置予定数(平均的な職員配置)	
A　施設長	B　保育従事者(Aを除く。)	C　その他職員(A・Bを除く。)	D　合計(A＋B＋C)	
資格の有無等	常勤	非常勤	常勤　　人	非常勤　　人	常勤　　人	非常勤　　人	常勤　　人	非常勤　　人	
	・保育業務への従事
　従事している　従事していない
・資格(従事している場合に記入)
　保育士　　　　看護師
　その他(　　　　　　　)	保育士　　人
看護師　　人
その他　　人
(　　　　　)	保育士　　人
看護師　　人
その他　　人
(　　　　　)	調理　　　人
その他　　人
(　　　　　)	調理　　　人
その他　　人
(　　　　　)	　	　	
　⑲⑱のうち、保育に従事している者の配置数及び勤務体制の予定
　○有資格者(保育士又は看護師資格あり)	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
(例)
保育従事者(保育士)	常勤
・
非常勤	　　～8時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　2時～	8時間	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　　常勤換算後の人数
　　　総勤務時間	総勤務時間	　	
　　　(　　　　)時間　　÷　　　8時間　　　＝　　(　　　　　)人	
　○上記以外の職員	
職名	勤務形態	勤務時間帯	勤務時間	
　	常勤
・
非常勤	　　～8時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　2時～	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　	常勤
・
非常勤	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　		
　　常勤換算後の人数
　　　総勤務時間	総勤務時間	　	
　　　(　　　　)時間　　÷　　　8時間　　　＝　　(　　　　　)人	
注　1　この運営状況報告に各保育従事者の勤務の体制が分かる勤務割表等を添付した場合は、職員別の勤務時間帯の記入は不要です。ただし、常勤換算後の人数は、必ず記入してください。
　　2　有資格者(保育士又は看護師)については、保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類を添付してください。

⑳保険加入状況	加入

注　保険契約書を添付してください。

未加入	保険の種類	賠償責任保険・傷害保険・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
		保険事故
(内容)	　	
		保険金額	　	
21提携医療機関	機関名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	
	提携内容	　	
 施設・設備	室名	保育室等	調理室	便所	その他	合計	
	室数
面積	室
m2	室
m2	室
m2
便器　　個	m2	m2	
							
	建物の構造	鉄骨造　鉄筋コンクリート造　れん瓦造
木造　その他(　　　　　　　　　　)	階建の　　階　	
	建物の形態	専用建物　集合住宅　事務所ビル　業務用ビル　その他(　　　　　　)	
23乳児室の区画	有(専用室　フェンス　ベビーベッド　他　　　　　)　　　　　　　無	
24保育室の採光・換気	窓等採光(良い　普通　悪い)・窓等換気(良い　普通　悪い)	
25便所の設備	保育室との仕切(有　無)・調理室との仕切(有　無)・専用手洗い(有　無)	
26消火用具の設置	有(消火器　　他：　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　無	
27玄関以外の非常口	有　　無　→無の場合の避難器具　有(　　　　　　　　　　)　　　　　無	
28消防計画	有(届出年月日　平成　昭和　　年　　月　　日・未届)　　　　　　　　無	
29避難消火訓練	実施(実施回数　　　回／年　・うち図上訓練　　　回／年)　未実施	
30保育室が2階にある場合の設備	転落防止設備　　(窓柵　階段手すり　　テラス手すり)
耐火構造の建物　(鉄筋コンクリート　　レンガ　　石)
避難設備　　(耐火構造の傾斜路　　　　屋外階段)	適　　　　不適
適　　　　不適
適　　　　不適	
31保育室が3階以上にある場合の設備	転落防止設備　　(窓柵　階段手すり　　テラス手すり)
耐火構造の建物　(鉄筋コンクリート　　レンガ　　石)
屋内避難階段　　(保育室等から30m以内にあるもの　 )
屋外避難階段　　(保育室等から30m以内にあるもの　 )
避難用器具の備付(救助袋、緩降機、避難橋等　　　　)
調理室の防火区画(耐火構造の床　壁又は特定防火設備)
保育室の壁・天井が不燃材料仕上げ
非常警報器具又は非常警報設備
カーテン、敷物、建具等の防炎処理	適　　　　不適
適　　　　不適
適　　　　不適
適　　　　不適
適　　　　不適
適　　　　不適
適　　　　不適
適　　　　不適
適　　　　不適	
32保育計画の策定	有　(年間・月案・週案・デイリープログラム・行事予定・保育目標)　　　　無	
33入浴等を必要とする児童の取扱い	24時間保育で、3日以上継続して在園する児童の入浴、汚れたときなどの対処	有(週　　回)　無
入浴　清拭　　無	
34外遊び、外気浴の実施	実施(毎日　　　　　　　回／1週間　　　　　　　)　　　　　　未実施	
35備えられている遊具等	玩具(　　　　　　　　　)　　絵本　　　机　　　椅子
楽器(　　　　　　　　　)　　他(　　　　　　　　　)	
36職員の研修等の参加状況	参加(研修名等：　年　月　　　　　　　　参加者数　　名)　無	

37保護者との連絡状況	献立表の配布
施設だよりの配布
連絡帳の作成
緊急連絡表の作成	有　　　　　無
有　　　　　無
有　　　　　無
有　　　　　無	
38保護者及び施設利用希望者の保育室等の見学	　　実施　　　　　未実施	
 衛生管理	保育室の清掃方法・回数	　	哺乳ビンの消毒・保管方法	　	
	便所の清掃方法・回数	　	衣類の洗濯・消毒方法	　	
					
	調理室の清掃方法・回数	　	寝具の乾燥・消毒方法	　	
	食器の消毒・保管方法	　	玩具類の洗濯・消毒方法	　	
 給食	給食の実施	有(施設で調理　仕出し弁当　その他)　無(弁当持参　家庭で食事　その他)	
	献立表の作成	昼食用　有(　　週間献立)　無　・　夕食用　有(　　週間献立)　　　　無	
			
	乳児食(離乳食)	有　(　施設で調理　　調理済み市販　　家から持参　　その他)　　　　無	
	食品の保存	冷蔵庫　　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
41登園時の健康状態観察	有　(体温　　排便　　食事　　睡眠　　顔ぼう　　その他)　　　　　　無	
42降園時の個別検査	有　(服装　　外傷　　清潔　　他　　　　　　　　　　　)　　　　　　無	
43児童の発育チェック	実施　(身長測定　　体重測定　　その他)　　　　　　　　　　　　未実施	
44児童の健康診断	入所時
入所後	施設で実施　診断書の提出　母子健康手帳で確認　　　　　　　　　未実施
施設で実施　診断書の提出　母子健康手帳で確認　　・　　回／年　未実施	
45ケガや病気の時の措置	保護者への連絡　医療機関への受診　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
46職員の健康診断	採用時
採用後	実施(施設で実施　　診断書の提出　　その他　　　　　　)　　　　未実施
実施(施設で実施　　診断書の提出　　その他　　　　　　)　　　　未実施	
47調理・調乳者の検便	実施　(毎月　　　　隔月　　　　　　回／年)　　　　　　　　　　未実施	
48備えられている医薬品	体温計　　水まくら類　　外用・消毒薬　　絆創膏類　　他(　　　　　　)	
49感染症への対応	再登園にあたっての取扱い(かかりつけ医の治癒証明等の提出　有　未実施)	
	歯ブラシ、コップ、タオル、ハンカチ等の共用防止　　　実施　　　未実施	
50乳幼児突然死症候群の予防	睡眠中の乳幼児のきめ細かな観察
仰向け寝
保育室での禁煙の厳守	実施　　　　　未実施
実施　　　　　未実施
実施　　　　　未実施	
　安全確保	○安全対策　　　　適　　　　　不適	
	　各室内に危険物がない、放置物品がない、暖房器具の固定、燃焼部の覆い、書庫等の転倒防止、棚等からの落下物防止などの安全対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不適とする。
(保育室　　玄関　　非常口　　階段　　通路　　台所　　便所　　浴室　　ベランダ　　園庭　　門扉)	
		
	○事故防止　　　　適　　　　　不適	
	　施設内の危険な場所、設備等への囲障の設置、施錠等を行うなど、児童が危険な場所等へ進入しないような対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不適とする。	
	○緊急時の対策　　適　　　　　不適	
	　不審者の立入防止などの対策や緊急時における児童の安全を確保する体制が整備されている場合は適、欠けている場合は不適とする。	
52利用者等への情報提供	　サービス内容等の掲示
　利用者への契約時の書面交付
　利用予定者への契約内容等の説明	実施　　　　　　未実施
実施　　　　　　未実施
実施　　　　　　未実施	
53児童票の作成状況	有(家庭状況　既往症　健康状況　成長記録　健康診断記録)　　　　　　　　無	
54帳簿の作成、整備状況	職員名簿(履歴書)　　　　　有　　無	児童出席表　　　有　　無	
	資格証明書　　　　有　　無	施設平面図　　　有　　無	
	　職員の雇用状況が分かる書類
　(雇用通知書、賃金台帳等)	有　　　　　無
	
注　施設平面図、パンフレット、料金表等を添付してください。