第19号様式(第11条関係)
林地開発行為廃止届

年　　月　　日　

　　京都府知事　　　　　　　様

届出者(開発行為者)　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　

　森林法第10条の2第1項の規定により許可を受けた開発行為を下記のとおり廃止したので、森林法施行細則第11条第1項の規定により届け出ます。

記
開発許可の日付及び番号	　	
開発行為に係る森林の区域の所在場所	　	
廃止の年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由	　	
廃止に伴う措置	　	
　備考　1　「廃止の理由」には、開発行為を廃止する理由を具体的に記載してください。
　　　　2　「廃止に伴う措置」には、廃止に当たり行った復旧措置等の内容を記載の上、その復旧措置等の写真及び図面を添付してください。