第2号様式(第5条関係)
年　　月　　日
様
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
使用料等減免申請書(団体・個人)
次のとおり使用料等の減免を申請します。	
	1	実施
年月日	個人	月　　日
(　時頃)	実施区分	支払料金		
					項目	件数	単価	金額		
			団体	期間	月　日	　	　	　	　		
						～						
					月　日
(　日間)						
						　	　	　	　		
				時間	時～時						
	2	場所	団体		　	　	　	　		
	3	受診者	個人	(職業)	　	　	　	　		
			団体	(受検対象者)	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
	4	受診人員	団体	　予定　人　

(実員　人)	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
	5	減免事由	個人	　	　	　	　	　		
			団体	検診実施理由	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
					　	　	　	　		
	備考	　	合計	　	　	　		

裏
　備考　1　一般事項
(1)　表題の「(団体・個人)」は、該当する方を○で囲んでください。
(2)　団体にあつては、団体名、事務所名、その所在地、代表者の氏名、職名等を記入してください。
(3)　3　受診者の「受検対象者」欄には、「食品関係従事者、水道関係従事者、理容師、美容師、クリーニング業従事者、○○事業(所)の従事者」等受診者の業種等が判明するように記入してください。
(4)　5　減免事由の「(検診実施理由)」欄には、「感染症予防の定期検診、理容師法(美容師法、クリーニング業法)の健康診断、労働安全衛生法定期検診」等法的に実施しなければならないこと又は施設等の計画に基づくものであること等を記入してください。
(5)　実施区分の「項目」欄には、検診を希望する検査項目を記入してください。
　　　　2　特別事項
(1)　生活に困窮する理由で申請する者は、この申請書に市町村長、民生委員若しくは当該施設の長の生活に困窮する者であることの証明書若しくは減免措置の副申書又は生活保護法(昭和25年法律第144号)に基づく保護若しくは中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律(平成6年法律第30号。以下「支援法」という。)若しくは中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律(平成19年法律第127号。以下「改正支援法」という。)に基づく支援給付を受けていることを証する書類を添付してください。ただし、生活保護法に基づく被保護世帯又は支援法若しくは改正支援法に基づく支援給付の受給世帯であることを確認することができるときは、省略することができます。
(2)　学校の児童、生徒、学生又は施設の入所者に係るものの集団検診にあつては、当該学校又は施設の健康診断計画書を添付してください。
(3)　事業者にあつては、当該検診が労働安全衛生法(昭和47年法律第57号)その他の法令に基づく検診であることを証する書面を添付してください(法令に準じて行う場合も同様とします。)。