別記
第1号様式
番　　　　　号
年　　月　　日
　　　京都府知事　　　　殿
市町村長　氏　　　　　　　名　
　　　　　　　年度において、小規模治山事業を実施したいから、京都府小規模治山事業補助金交付要綱第4に基づき、下記のとおり事業計画書を提出します。
記
　1　事業実施計画書(別紙1のとおり)
　2　施業計画内訳書(別紙2のとおり)
　3　設計書(別紙3のとおり)
　4　位置図

別紙1
事業実施計画書
施行箇所	　	市町郡村	　　大字　　小字	
施行面積経費	ha　　千円	所有者	　	
荒廃原因および荒廃状況	　	
施行効果	　	
施行後の管理	　	

別紙2
施業計画内訳書
工種	数量	単位	単価	金額	備考	
　	　	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

別紙3
設計　第　　　号

　　　　　　　　流域　　　　　川支流　　　　　川
	
　　　　京都府　　　　郡	町村	字　　　　地内	

　　　　　　　　　　年度　　小規模治山事業設計書
	
　	審査者	　	　	　	
　	設計者	　	　	　	
　	
　(注)　1　設計書に添付する平面図には、保全対象を個々に明記(対象が人家の場合はおのおのの世帯名も記入のこと)し、写真(被災地および保全対象)を添付するとともにその撮影方向を記入のこと。
　　　　2　位置図は、縮尺5万分の1地図に施工箇所を記入すること。
設計変更理由書	
事業細目	　	申請番号	　	箇所	　	郡町市村	大字　字	
承認協議	区分	　	該当事項	　	
区分	変更の理由	変更の内容	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
設計説明書	
施業箇所		市町郡村	　　大字　　　　字　　　　番地	
所有地	　	新継別	新規・継続	
施行面積および経費	山腹安定面積　・　ha山腹工事面積　・　ha	溪間安定面積　・　ha　経費　円	
概況	地況林況気象	標高　　m　　地質　　基岩　　土壌　　傾斜角
傾斜方向　　　　　　　　　　その他
樹種　　　　樹令　　　疎密度　　生育状況　　その他
年平均降雨量　　mm　最高日雨量　　mm　気温最高　度
積雪量　　m　積雪期間　　　　その他　　　　最低	
荒廃の現況	荒廃の原因荒廃の状況被害の状況	素因(　)誘因	　年災　　　　年　月　日台風名　号
災害名　　　降雨量　　　mm　その他	
		崩壊地	面積形状	ha　荒廃溪流面積　ha	幅　m　延長　m
平均勾配　％	
		流失　埋没田畑(　ha)公共施設(　　　　)その他	
保全対象	総貯砂量　　m3　溪岸浸蝕防止量　　m3　総抑止量　m3	
	山腹工事
土砂抑止量	m3田(　ha)畑(　ha)住家(　戸)公共施設	
	(　)国府道(　m)市町村道(　m)林道(　m)
鉄道(　m)その他	
施行方法	請負(　)直営	施行期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	
保安林保安施設地区等の関係	区分	保安林	保安施設地区	地すべり防止区域	保安林種	
	指定年(予定年)	　	　	　	　	
設計方針	1　5箇年計画　　　　千円　　施行済み　　　　千円
2
3	
施行後の管理方法	　	
其の他	　	

施行経費総括表	
区分	経費	備考	
本工事費	円	　	
工事雑費	　	工事雑費は本工事費および付帯工事費の3％以内とする。	
工事費計	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

原設計変更設計対照表	
工種および種別	原設計	変更設計	増減(減は△)	備考	
	数量	単価	金額	数量	単価	金額	数量	単価	金額		
　	　	円	円	　	円	円	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

本工事費内訳表	
区分	名称	種別	数量	単位	単価	金額	備考	
　	　	　	　	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
明細表
構造	
種別	数量	単位	単価	金額	明細表および単価表番号	備考	
　	　	　	　	円		円	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

№	単価表当り	
構造	
名称	形状寸法	数量	単位	単価	金額	備考	
　	　	　	　	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　№　　　　　　　　　　　数量計算表
個所	番号	構造	備考	
		　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

資材基準額算定表	
品名	単位	購入先	購入価格	運賃	価格計	備考	
				　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
№	資材調書	
工種	　	　	　	　	　	　	　	　	　	計	単位	単価	金額	備考	
労務資材	
	形状寸法															
　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	円	円