第5号様式
番　　　　　号
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
市町村長　氏　　　　　　　　名　
　　　　年度小規模治山事業実績報告書
　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金交付決定通知のあつた事業についてその実績を下記のとおり報告する。
記
　1　収支精算
　　(1)　収入の部
区分	予算額	精算額	差引増減	備考	
府補助金	円	円	円	　
	
施行主体負担金	　	　	　	　	
内訳	一般歳入	　
	　	　	　	
	起債	　
	　	　	　	
	寄付金	　
	　	　	　	
計	　
	　	　	　
	
　　(2)　支出の部
区分	予算額	精算額	差引増減	備考	
請負工事費	 円
	 円
	 円
	　
	
直営工事費	　
	　	　	　	
内訳	
	　
	　	　	　	
	
	　
	　	　	　	
	
	　
	　	　	　	
工事雑費	　
	　	　	　	
　
	　
	　	　	　	
計	　
	　	　	　	
　2　事業施行概況
施行箇所	　
	
流域名	　
	
施行方法	　
	
着手年月日	　
	
完成年月日	　
	
区分
種別	設計	実行	差引	備考	
施行経費	円
	円
	円
	　
	
施行面積	ha
	　
	
　3　工種出来型図　　縮尺1/50～1/1000
　4　請負契約書写し
　5　工事施行台帳及び完成写真(2部)
　6　そ　の　他
　　　実績報告において、事業の内訳(変更の内訳)の工種数量等を変更した場合は、最終の変更内訳書及び図面を添付すること。