別記
第1号様式
要保護者修学援助費支給申請書
(表)
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

申請者(住所)　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　
(児童・生徒との関係)　　　　　　

下記のとおり要保護者修学援助費支給要綱第4の規定により申請します。
なお、支給決定を受けた後の請求及び受領権限を　　　　　学園理事長　　　　　に委任します。
記	
支給対象者の状況	続柄	氏名	生年月日	学校名・学年	
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保護開始年月日	年　　　　月　　　　日	

証明書	
氏名	　	学年	　	氏名	　	学年	　	
氏名	　	学年	　	氏名	　	学年	　	
上記の者は、本校に在学していることを証明します。
(住所)　　　　　　　　　　　
(学校長)　　　　　　　　　　印	

(裏)
注　1　申請は、世帯主が行つてください。
　　2　申請は、年1回学年が変わるごとにしてください。
　　3　保護開始年月日が明らかでないときは、京都府保健所福祉課にお尋ねください。
　　4　証明は、在学中の学校の長から受けてください。
　　5　申請書は、学校で取りまとめ、京都府健康福祉部地域福祉推進課に送付してください。
　　6　修学援助費の支給は、理事長を経由して行います。
　　7　保護の停止又は廃止の場合は、修学援助費を支給しません。	

要保護者修学援助費請求内訳
援助の種類	人員	月数	金額	※
援助額	
1	基準額	　	　	　	※	
2	学級費等	　	　	　	※	
3	教材費	　	　	　	※	
4	給食費	　	　	　	※	
5	交通費	　	　	　	※	
6	入学準備金	　	　	　	※	
7	学童服購入費	　	　	　	※	
合計	　	　	　	※	
　注　1　※印欄は、記入しないでください。
　　　2　「基準額」とは、文房具等の学用品及び通学用品購入のための額をいいます。
　　　3　「学級費等」とは、在学する学校の全ての児童又は生徒について学級費、児童会費又は生徒会費、PTA会費等として保護者が学校に納付する経費で基準額によりがたいものに要する額をいいます。
　　　4　「教材費」とは、在学する学校の同学年の児童又は生徒が必ず購入することになつている副読本に類する図書、ワークブック、辞書等の購入に必要な経費で知事が認める額をいいます。
　　　5　教材費を請求する場合は、請求明細書のほかに各人の教材費必要証明書を添付して提出してください。
　　　6　「給食費」とは、保護者が負担すべき学校給食費の実費をいいます。ただし、学校所在地の市教育委員会が定める額を限度とします。
　　　7　「交通費」とは、通学のため必要な最小限度の額をいいます。
　　　8　「入学準備金」とは、初級学校又は中級学校に入学するときに必要とする入学準備のための額をいいます。
　　　9　「学童服購入費」とは、初級学校4年生に進級するときに要する学童服購入のための額をいいます。

要保護者修学援助費請求明細書(兼支給明細書)
学校名	　	№	
学校　　　学年	年　　月から　　年　　月までの　　月分	

児童・生徒氏名	世帯主氏名	住所	①
基準額	②
学級費等	③
教材費	④
給食費	⑤
交通費	⑥入学準備金	⑦
学童服購入費	合計	※
援助額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
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　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
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　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※	
援助額	　	※	※	※	※	※	※	※	※	※	
　注　1　※印欄は、記入しないでください。
　　　2　請求明細書は、学年別に2部作成し、提出してください。
　　　3　教材費を請求する場合は、請求明細書のほかに各人の教材費必要証明書を添付して提出してください。

教材費必要証明書
学校名	　	初級・中級の別	初・中	
児童・生徒氏名	　	学年　　組	
世帯主氏名	　	住所	　	
　
教材名	金額	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
上記のとおり必要であることを証明します。

年　　月　　日

学校長　　　　　　　　　　　	
　注　この証明書は、学校において同学年の児童又は生徒が必ず購入することになつている副読本に類する図書、ワークブック、辞書等として学校長が指定するものについての証明書です。