別記第1号様式(第2条関係)

　　　　年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様
	
申請者	住所
氏名又は名称	　　　　	

港湾区域(港湾隣接地域)内占用許可申請書

　港湾法第37条第1項第1号の規定により、次のとおり水域(公共空地)の占用の許可を申請します。	
1　港湾名	　	
2　場所	　	
3　目的	　	
4　面積	　	
5　期間	　	
6	施設等設置の有無	有	施設等の種類	　	
		無	　	
7	構築物設置の有無	有	構築物の種類	　	載荷重	1平方メートル当たり　　トン	
							
		無	　	
				
8	前2項以外の物件設置の有無	有	物件の種類	　	
		無	　	
				
9　工事期間	　	
10　添付書類	1　位置図　　　　　　2　平面図(縮尺　　分の1)
3　丈量図　　　　　　4　地図(公図)の写し
5　構造図(縮尺　　分の1)及び構造計算書
6　利害関係者の承諾書(意見書)
7　別記第6号様式による誓約書(公益上必要な施設又は日常生活等を営むために必要やむを得ないと知事が認める施設を設置する場合を除く。)	
11　備考