別記
様式(第5関係)
(番　　　　号)
年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様

住所
名称
氏名(市町村長名)　　　　　　　　

年度森林病害虫等駆除事業補助金交付申請書

　　　　年度において、下記のとおり森林病害虫等駆除事業を実施したので、森林病害虫等駆除事業補助金交付要綱に基づき補助金　　　　円の交付を関係書類を添えて申請します。

記

　1　駆除事業実績書(別紙1のとおり)
　2　駆除事業収支予算書(別紙2のとおり)
　　　(代理申請の場合)
　3　駆除事業者別実績内訳書(別紙3のとおり)

　注　申請者が市町村長の場合は、住所及び名称は、記入不要です。

別紙1
森林病害虫等駆除事業実績書
事業の種別	年度森林病害虫等駆除事業
病害虫等の種類(　　　　　　)事業の種別(　　　　　　)	
事業の実施場所	　
	
事業実施期間	　　　自　　　　年　　　月　　　日
　　　至　　　　年　　　月　　　日	
事業の実績	樹種	　
	
	本数	本	
	材積(延長)	m3(m)	
	面積	ha	
事業の経費	賃金	人　　　　　　　　　　　円	
	薬剤費(資材名)	品名：原液量(延長)　：㎏・l(m)
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	運搬費	円	
	雑費	円	
	計	円	
補助金相当額	円	
備考	　	
　注　事業の経費に消費税相当額がある場合は、それぞれの項目について消費税込みの金額を記入してください。

別紙2
　　　　　　　　　　　　　森林病害虫等駆除事業収支予算書
　(1)　収入の部
　
	区分
	府補助金	市町村費	その他	計	備考	
事業名及び事業種別	　
						
　	円	円	円	円	　

	
計	　	　	　	　	　
	
　(2)　支出の部
区　分

事業名
及び事業種別	予算額	算出基礎	備考	
　	円	別紙1の「事業の経費」のとおり	　	
計	　
	　	　	

別紙3
森林病害虫等駆除事業者別実績内訳書
番号	駆除事業者氏名	実施場所
施業団地ごと	森林所有者又は管理者	実施期間	事業の実績	事業の経費	補助金額	駆除事業者の区分	備考
薬剤名・数量	
					樹種	本数	材積	面積	賃金	薬剤費	運搬費	雑費	計				
　	　	　	　	　	　	本	m3	ha	人	円	円	円	円	　	円	※	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　備考欄には、使用薬剤の名称及び数量を記入してください。
　　　2　※印の欄は、記入しないでください。
　　　3　実施事業が「しか(防護柵)」の場合は、事業の経費欄の「材積」を「延長」と、事業の経費欄の「薬剤費」を「材料費」としてください。