第5号様式(第2条関係)

　　　　年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様

住所
申請者
氏名又は名称　　　　　　　　

廃物投棄許可申請書

　港湾法第37条第1項第4号及び同法施行令第14条第2号の規定により、次のとおり廃物の投棄の許可を申請します。	
1　港湾名	　	
2　場所	　	
3　廃物の種類	　	
4　数量	　	
5	期間
(日　時)	　	
6　添付書類	1　位置図　　　　　　2　平面図(縮尺　　分の1)
3　地図(公図)の写し　　　　4　事業計画書
5　利害関係者の承諾書(意見書)	
7　備考