第7号様式(第5条関係)
印紙	

委任状

　	医療機関の所在地医療機関名管理者等名	　	

私は　　　　　　を代理人と定め下記の権限を委任します。

記

に係る妊娠中毒症等療養援護費の請求及び受領に関するいつさいの権限

年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
委任者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名