第5号様式(第5条関係)
妊娠中毒症等療養援護費支給決定書
交付番号	　	交付年月日	年　　月　　日　　	
妊産婦	氏名	　	年　　月　　日生　	
	住所	　	
病名	　	
支給決定額	　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　年　　月　　日付けで申請の妊娠中毒症等療養援護費については、上記のとおり交付します。
　　　年　　月　　日

京都府知事　　　　　　　　　　印　	
経由保健所名	保健所　	
責任者	職名　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名