第4号様式(第4条関係)
請求書	
　	金額	　	　	百	十	万	千	百	十	円	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　　　　　ただし、妊娠中毒症等療養援護費	
　	患者氏名	　	　	
　　上記の金額を請求します。
　　　　年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様

請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　(〒　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
患者本人との続柄(　　)　　　　　
〔電話　　局　　　　番〕　　　	
ださい。
事項を記入してく
に○をつけ、所要
御希望の支払方法
支払方法	①　送金払	②口座振替	③小切手払	
				
	(支払場所の指定)	口座開設場所及び預金種別	銀行　　支店

普通・当座第　号		
				本庁窓口払	
		口座名義	(氏名又は名称)	
				
備考　1　金額は、アラビヤ数字を用い頭書には￥印を付けてください。
2　請求書の表示金額は、訂正しないでください。